输卵管性不孕全流程管理中国专家共识（2023年版）.docx

输卵管性不孕全流程管理中国专家共识(2023年版)不孕症(ferti1.ity)是由多种原因导致的生育障碍状态.性生活正常、同一性伴侣未避孕超过12个月未孕者，诊断为不孕症。我国不孕症发生率为5%15%,其中输卵管因素占25%35%,是女性不孕的主要原因之一.沙眼衣原体感染、淋病、生殖器结核等生殖器感染性疾病及子宫内膜异位症、宫内节育器放留史、盆腹腔手术史均有可能导致输卵管粘连或阻塞，进而导致输卵管性不孕1。依据输卵管梗阻部位不同分为近端梗阻、远端梗阻和全程梗阻，其中近端楔阻约占40%,远端槌阻约占35%.鉴于输卵管性不孕迫切需要重视和规范诊断与治疗的现状,中华预防医学会生殖健康分会组织相关专家并查阅国内外文献，讨论制定了本共识，旨在指导输卵管性不孕的临床实践，强调全流程管理的重要性。本共识的证据推荐级别及代表意义见表1.表1本共识证据推荐级别及其代表意义推荐级别代表意义-于高级别临床研究证据,专家意见商度-致2A类基于低级别临床研究证据.专家意见高度一致;或基于高级别证据.专家意见基本一致2B类旗于低级别临床研究证据.家意见基本-致3类论嘱于何种级别临床证床;.C家意见明显分歧1、输卵管通畅性评估评估输卵管通畅性的方法包括：(1)子宫输卵管造即(Kysterosa1.pingography,HSG).(2)子宫输卵管超声造影（hysterosa1.pingo-contrastsonography,HyCoSy）（3）宫下输卵管插管通液.（4）腹腔镜下亚甲蓝通液.（5）输卵管镜检查.1.1 子宫输卵管造影HSG是临床上常用于判断输卵管通畅性的检查手段.HSG不仅用以评价输卵管通畅程度，判断输卵管近端或远端阻塞，评估输卵管伞端粘连或输卵管周围粘连情况，分析输卵管走行，而且还可间接评估输卵管蠕动功能2、拾卵功能及盆腔环境.一项纳入1551例女性、2740条输卵管的Meta分析显示，HSG敏感度为94%,特异度为92%3.1.1.1 HSG对比剂的选择HSG对比剂分为水溶性和脂溶性4-5.目前临床上应用最多的水溶性对比剂是非圈子型碘水，代表性药物为碘海醇；脂溶性对比剂多选用碘油.两种对比剂各有具优缺点：碘油较碘水密度高，图像清晰、稳定性好,但因其密度高而影像层次减少，诊断信息量较碘水略低.与使用水溶性造影剂相比，使用脂溶性造影剂行HSG术后的持续妊娠率较高.1.1.2 HSG适应证5（1）符合不孕症诊断者.（2）疑1以盆腔因素，尤其是输卵管因素导致的不孕症或不明原因的鱼发性流产.（3）输卵管妊娠后再次备孕前。（4）输卵管手术治疗后效果评估.（5）生殖道发育畸形.（6）疑似宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、宫腔瘢痕缺损（又称憩室）等.（7）实施辅助生殖技术前的检查.1.1.3 HSG禁忌证及相对禁忌证（1内、外生殖器急性或亚急性炎症.（2）子宫出血或不明原因阻道流血.（3）本次月经周期内有性生活史.（4）妊娠或可疑妊娠者.（5）产后、流产或刮宫术后6周内.（6）已确诊宫腔恶性肿瘤。（7）急性泌尿系统感染者。（8）严重的全身性疾病不能耐受手术者.(9)甲状腺功能亢进未稳定或哮喘发作期患者.(10)明确的中重度碘对比剂过敏者.HSG方便、经济，可能对输卵管阻塞存在治疗作用，但对输卵管近端梗阻诊断的敏感度不高6-7,而且由于顾虑碘过敏和放射线聂露，HSG临床应用受到一定的限制。1.2 子宫输卵管超声造影HyCoSy于1984年首次报道8J.近40年来，超声造影剂逐步发展，目前以磷脂外壳包裹惰性气体最为常用；超声技术也发展到三维(SD-HyCoSy)、四维(4D-HyCoSy),使超声造影评估输卵管通畅性的临床应用有了突破性的进展.1.2.1 HyCoSy的优势(1)准确.其图像清晰，能够实时监测造影剂在输卵管的流动过程及显影效果，明确输卵管堵塞具体部位及通畅程度,而且不受盆腔弥散的血管流速干扰9(2)安全、快捷.超声造影剂对黏膜无刺激，过敏反应发生剌氐，淑市栓塞的风睑，对卵巢功能无影响。故安全性高，不良反应少见.造影2周后即可妊娠.(3)无创伤.与宫腹腔镜检测输卵管通畅性等有创检查手段相比，几乎无创伤.(4)可能具有疏通粘连的治疗作用。目前，HyCoSy逐步成为评估输卵管通畅性的一线方法.与腹腔镜亚甲蓝通液相比MD-HyCoSy诊断输卵管通畅性的符合率为94%,敏感度和特异度分别为92%和91%(10-11.一项前瞻性队列研究评估了132例女性的259条输卵管，4D-HyCoSy诊断输卵管通畅性的准确性与腹腔镜输卵管亚甲蓝通液的符合率为93.7%12.一项纳入24项研究、包括1358例女性2661条输卵管的Meta分析显示，HyCoSy敏感度为93%,特异度为90%13.HyCoSy诊断输卵管通畅性的敏感度和特异度较高，但对医生的经验依赖性较高，推荐由经验丰富的专家实施.1.2.2 HyCoSy检置的适应证14-15（1）不孕症夫妇中男方精液正常，女方疑有输卵管阻塞.（2）人工授精前输卵管通扬性评估.（3）输卵管绝育术、再通术、成形术后或其他手术治疗后的效果评估.（4）下腹部手术史，疑输卵管卵巢周围粘连或输卵管不全闭锁者.（5）输卵管妊娠保守治疗后的通畅性评估。（6）盆腔炎性疾病或慢性盆腔痛病史。（7）其他出于医学考虑需要检有输卵管通畅性的情况.（8）对硬过敏患者.1.2.3 HyCoSy检查的禁忌证14-15（1）内、外生殖器急性炎症.（2）盆腔活动性结核.（3）可疑子宫颈或宫腔恶性病变.（4）超声造影剂过敏者.（5）妊娠或可疑妞藏。（6）月经期或异常子宫出血.（7）分娩、流产或刮宫术后6周内.（8）合并严重全身性疾病不能耐受检直者.1.3 宫腔镜下输卵管插管通液美国生殖医学会（AmeriCanSocietyforReproductiveMedicineiASRM）2015年关于女性不孕症的共识指出，宫腔镜下输卵管插管通液可以确认和排除HSG所提示的输卵管近端梗阻161.1.4 腹腔摘下亚甲蓝通液其为评估输卵管通畅性最准确的方法，但因操作复杂、价格昂贵、需要住院等原因不作为首选171.5 输卵管镜检查其可作为评4古输卵管功能的补充手段，但因设备等原因未能在临床普及使用18。推荐意见：评估输卵管通畅性方法有多种，推荐子宫输卵管造影或子宫输卵管超声造影,需严格掌握输卵管造影手术适应证及禁忌证检查前要充分评估（推荐级别：2A类）.2、输卵管性不孕患者接诊流程及管理介绍（以HyCoSy为例）2.1 门诊接诊流程（见图1）病史采集与盆腔检直：详细询问病史并排除因排卵因索、男性因索、宫腔粘连、免疫因素等引起的不孕，重点关注月经情况（月经史，有无异常子宫出血，是否正初艮用影响月经的药物）、婚育史、性生活史；盆腔检查重点包括双合诊或三合诊检查、阴道分泌物病原微生物检测、子宫颈病变筛查及盆腔超声检餐.图1门诊诊治流程2.2 HyCoSy检查前准备工作2.2.1 造影前的实验室检查血或尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）检套、血常规、白带常规、感染性疾病筛直.2.2.2 造影手术时机安排及流程（1）建议选择在卵泡期进行,最好是月经干净37d内.本次月经周期内禁止性交.（2）检直日，签署HyCoSy检直知情同意书（见图2）。子宫.而管超声造影检杳知情同意学tnwk<MIWc勺事今绍京!帝"城idAu>ttsrvenw*9*.wvauMwFiuu>wrrvv海怆6Hff):建鼻桃蜻段及*别淮力、MtWK勘源厅H果tiih“，八”内纣尉Mae卡副行也什。恰R子木坊"在RM0财I任X0AKft2aMAWSHttMAU.ttttS<.tt*tttUMr<0)ii<ftft<iti1.H条施及£命3I1.T<4ff%MKRt<1>寰MrWM"仑WfA健争AHg不外力If的修。(2)*.o.中片.rUM¼<»<4i9.Q(4>TWW1.<S><rnr<NM”)2齿麻几天内出H1.夕恰。夔谷,AiiJW三tx«我咫tt0n«1.9一丛y.MiKV1.RW4¼÷.*«小等H*>CII史K的应祀食轴犬.<UMKm*H1.K<1.WU1.tGMffW.V<.5IIfM程快直玄有我的史材”内电也微BgFKK豪IHinitJttffAft1.HtRvwMM<tt.我M1.tii1.量*包M1.n礴防2纷寿戮Im*31H1.IIfiWIUfiH.K1.介*相幡*际18WKMF<<÷Wfrct.£余ON怆，方集的IHe)强故的愉IQfto>nftU.r笊力式MQC方ft7ttfHHtta三-9情0畀MM1.tdtfWMtnef1.hIIF<<.it次/卷二8N”>里裳“WfrKKttmAHHMff1.f大了他次术的桁笑Nftwi<三rfn.nwde：/<f11>>*mS整熨肩尢旗0俵T%.国依&委孔人法定3了人。向笏名，mk<m.vtar9fix«*i9KTBi1.adftWe5nCf9f<.R次F未及，仃“催的体及立YR勺住的IUMftO力&畀n筑然了IrXJjt次FWH1.1.UW庆生¼>«nm图2WtHfi2.3 造影过程(1)排空膀胱，宫腔置管前30min肌肉注射间苯三酚80mg邸明珏S0.5mg.(2)常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾，宫腔内置入通液管，球囊内注入生理盐水152m1.,轻拉球避堵塞子宫颈内口。（3）操作步囊具体为：超声科医生经阴道超声观察子宫及盆腔状况，寻找最佳观察宫角和输卵管切面位置.护士提前配置好造影剂（按说明书），并将配置好造影剂的注射器连接到双腔导管注射接口.启动子宫输卵管超声造影4D模式2s后，开始推注造影剂，保持匀速推注，利用4D模式观察造影剂在子宫、输卵管内的流动以及输卵管伞端造影剂的溢出情况，分析并撰写报告.（4）检查结束后,取出官腔内球囊，记录推注造影剂量、反流量、推注阻力及患者疼痛程度及其彳也不适.根据超声造影结果判读,向患者讲解下一步治疗计划.对于合并高危因素的患者,如脚空炎性疾病病史、衣原体感染或术中发现合并输卵管异常，建议预防性应用抗菌药物，最常用的药物为多西环素19.2.4 图像分析超声科医生回放并分析存储的4D和2D动态图像.2.5 评价输卵管通畅性的诊断标准依据临床应用习惯，结果一般分如下3种20。2.5.1 输卵管通畅注入造影剂无明显阻力，无反流，超声显示宫腔充盈好，输卵管全程显影，显影清晰流畅，走行自然柔顺，管径光滑，粗细均匀，呈连续条带状强回声，伞端可见造影剂溢出；卵巢周围环状强回声明显.2.5.2 输卵管通而不畅指注入造静剂有轻微阻力，宫腔内造影剂流动缓慢，出现少量反流，输卵管显影不全，呈纤细条带状或某一段不显影，或呈结节状增粗变形，输卵管伞端可见少量造影剂溢出；卵巢周围环状强回声不明显.2.5.3 输卵管不通注入造影剂时可感受到明显的阻力，需要加压方可推注迸入，可见明显反流；若为间质部梗阻，则该侧输卵管不显影；若为峡部梗阻，则该侧输卵管间质部和峡部近端显影，梗阻的远端输卵管不显影；若为伞端梗阻，造影剂停留于输卵管间质部、峡部和壶腹部，不能弥散至盆腔，往往输卵管壶腹部呈现积水扩张的串珠状"或"囊状"；输卵管管壁不光滑，粗细不均匀；该侧卵巢周围无环状强回声.3、不同HyCoSy检查结果的诊疗建议3.1 双侧输卵管通制的诊疗建议见图3