康复医学科入院记录书写内容要求.docx

康复医学科入院记录书写内容要求一、主诉促使患者就诊的最主要原因（包括主要功能障碍的致病因素、表现以及持续时间）。二、现病史患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（一般按时间顺序书写），包括：1 .引起患者主要功能障碍的病因及诱因、功能障碍的特点、发展变化情况，以及与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果。2 .患者是否接受了康复治疗，其主要经过包括核心康复治疗的内容及结果，以及功能障碍对患者的压力、日常生活和社会生活产生的影响。3 .患者本次就诊的主要I=I的。4 .与鉴别诊断有关的阳性和阴性资料。5 .本次发病后，其睡眠、饮食、大小便、体重等一般情况的变化。三、既往史记录患者过去发生的与本次疾病有关联的其他疾病，以及虽与本次疾病无关，但确需治疗的其他疾病情况：了解糖尿病、高血压病、心脏病等病史。四、个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、收入、地位、人事关系及工作单位的规模:有些与职业有关的疾病，应记录其工种、工种环境、毒物接触情况。五、婚育史了解患者婚姻状况及子女情况。六、家族史了解与本次疾病有关的家族性、遗传性疾病史：了解家庭成员的构成及健康状况、生活方式、经济状况；了解患者本人在家庭中承担的责任与义务。七、心理社会史由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此，掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。八、体格检查一般检查I按系统顺序进行，包括生命体征、神志、精神、营养、体型、体位、步态、皮肤粘膜、浅表淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统。专科检查（与体格检查内容无需重复）：根据专科需要记录与本次疾病相关的阳性及阴性体征，并结合相关量表进行功能评定。如：1 .澳脑疾患：记录脑高级功能（神志、精神、言语、认知、情绪），颅神经功能，偏瘫肢体综合运动能力评分、肌张力、感觉、关节活动范围、疼痛，平衡及协调功能，步行功能，神经反射，病理征，焦虑与抑郁评定，口常活动及社会参与能力。2 .脊It损伤I记录肢体运动功能（运动损伤平面及平面以下关键肌肌力，运动评分）肢体感觉功能（感觉损伤平面及平面以下关键点轻触觉及针刺觉,感觉评分）呼吸功能（胸式、腹式，膀胱与宜肠功能（球一肛门反射、肛门反射，肛门指检）神经反射（损伤平面以下腹壁及腱反射），平衡功能，步行功能，焦虑与抑郁量表，日常活动及参与能力。3 .骨关节病：记录肢体关节活动度，用I力，肢体国度，疼痛评分，感觉障碍区，步行功能，焦虑与抑郁量表，口常活动及社会参与能力。4 .心肺疾病I记录呼吸功能（肺功能测试、气急症状分级），运动能力（平板或功率车运动试验、定量行走评定），疼痛评分，心理评分，日常活动及社会参与能力。九、辅助检查按时间顺序分类记录与本次疾病相关的实验室和器械检查及结果，应注明检查医院名称、检查日期、报告的编号或片号。十、初步珍断包括原发病诊断、主要合并症和并发症。