老年患者中心静脉导管非计划性拔管原因分析及整改措施（附案例分析）.docx

老年患者中心静脉导管非计划性拔管原因分析及整改措施（附案例分析）老年患者皮肤松弛，血管条件差，分叉多，甚至存在血管畸形,有些患者还存在配合差的情况，对于需要长时间静脉输液的患者，建立静脉通路存在很大难度。中心静脉导管广泛应用于肿瘤、手术及危重患者的静脉治疗中，不仅可以快速扩容，还能测定中心静脉压，但是它也存在感染、血栓形成、H川划性拔管等并发症。非计划性拔管是指插管意外脱落或患者未经医护人员同意将导管拔出，也包括医护人员操作不当所致拔管。一、老年患者中心静脉导管非计划性拔管原因分析及整改措施1. 1患者因素：采取科学的安全措施，对不同类别的患者予以分类管理，尤其对老年意识障碍或躁动患者应纳入IF计划性拔管护理不良事件发生的高危人群，需要采取针对性的护理和看护措施。对于依从性差、焦虑的清醒患者应加强管理，关注患者的感受，包括皮肤问题及心理各方面的反馈，加强沟通，以防管道的意外拔除。对于痴呆、躁动的或意识障碍的患者应做好评估，同时与医生、家属做好沟通，需要约束者，征求同意后，合理的约束及镇静。对于依从性较好的患者做好宣教，带管期间不可剧烈运动。易出汗体质者，减少善被或将带管部位暴露在善被外，减少出汗,保持干燥，避免皮肤潮湿导致感染及松脱。2 .医护因素1）维护及置管:强化对年轻护士的培训，加强护士管理能力、统筹能力、沟通交流能力等多方面综合素质的培养，落实岗位职责，充分发挥不同层级护士的作用，落实学习的“传帮带”。各个静疗组成员规范培训科室人员的维护操作，最后考核，人人过关，重点强调无菌操作及无菌范围，固定的规范性，增强牢固性。关于置管人员，一级层而自行抽查，二级层面质控时抽查或约查，关注其有无严格落实最大无菌化原则及无菌观念。关于医生方面，在院感科的大力支持下,CVC置管时规定使用中心静脉置管包布，严格落实最大无菌化原则,护士督促其严格执行无菌操作原则。2）加强护士责任心:加强交接班，经常巡视病房、观察导管的固定情况，严格落实观察的重点贴膜是否松脱，延长管是否固定牢固。3）做好宣教:首先在留置导管前应向患者及陪护人员说明留置导管的目的和重要性，告知患者在活动或患者翻身、移动时，活动幅度不宜过大，避免导管受牵拉，指导患者保护导管的方法，防止意外脱出；其次导管应妥善固定，连接处连接紧密发现贴膜松动或有渗血时应及时更换。4）建立一套规范化约束管理流程:护理人员在进行约束之前首先应该明确有效约束的方法、约束固定和放松的指征；护理人员应意识到约束可能造成患者身心疲惫，产生愤怒情绪，从而行为失去理智、躁动不安而拔管;所以对于高危拔管患者，不仅要评估患者是否符合约束的条件，还应加强与患者及其陪护人员的沟通，告知约束的必要性和重要性，得到患者及陪护人员的支持与理解，及时评估并向医生汇报患者的意识和精神状态，必要时使用镇静药物：约束带捆扎松紧度及部位要适宜，并在约束过程中评价约束效果，及时调整约束方案;保证在放松约束前充分评估拔管的可能性，并采取适当的替代措施。5）建立奖惩机制。3 .约束因素：1）约束的器具选择:对于需要约束的患者，目前大部分科室均使用球拍约束患者，对于躁动及灵活性较好的患者，手在球拍约束套内可以旋转，导致拔管，可以使用其他约束器材，比如分指握力球加约束带联合使用！71,既可以约束手指不让其抓挠，乂可以锻炼手指活动度，透气性好，不影响血触及血氧监测，最重要是它可以控制手指的抓持动作，无法再去拉扯或摩擦导管。2）约束松紧度的把控:每次给患者约束时，都要检查其约束的松紧度，手腕约束1、2指松紧度适宜，分指握力球约束手指时，刚好粘合即可，不可约束过紧以免影响血运。4 .材料因素：1）材质选择：中心静脉导管使用的材质、粗细，敷贴材质的选择均会影响患者带管期间穿刺点和皮肤的问题。最好选用材质柔软、管径细的导管以增加患者舒适度。管床医生及责任护士应共同参与患者的导管宣教，同时贡任护士应加强对患者舒适度、依从性的评估，及时发现异常并采取处理措施。对于易出汗患者选择透气性较好的贴膜（如IV3000）,并及时将穿刺部位暴露在盖被外透气保持干燥，冬天可以在暴露部位盖上个大毛巾，既不易潮湿，又有保暖效果。对于不易出汗且皮肤松弛患者可以选择透气性一般但粘贴性较强的贴膜（如3M的HP贴膜）o2）固定方法:注意粘贴手法，PICC患者手臂尽量外展到位，皮肤松弛患者稍绷皮肤后无张力垂放粘贴敷贴，CVC穿刺在颈部者则头偏向对侧，充分外展颈部再用无张力黏贴敷贴。无论是P1.CC或CVC的翼务必粘贴在贴膜内，另外再用2根胶布用高举平台法固定导管的延长管处，最后1根书写置管时间的无菌胶布再固定到敷贴上，加强固定。5 .其他因素：1）留置中心静脉导管的患者全部在“防脱管”标识后端贴上红色小标签，以起到警示提醒效果。2）重新审核导管脱管评估表，予以更新制定新的导管脱管评估表,细化内容及防护措施。评估脱管风险，达中高危的，予以加强巡视，并真正落实导管当班的现状，有问题及时解决。3）通过读书报告会，让大家更进一步了解了非计划性拔管的危害、有效预防措施，以及分指握力球作为加强约束的优点，有利于临床措施的落实力度。二、案例分析一P1.CC管合并VCAI、血栓、局部感染患者非计划性拔管案例分析<-）分享理由血管导管相关感染预防与控制指南（2021年版）提出，VCAI的定义是留置血管导管期间及拔除血管导管后48h内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染。患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还会出现发热（38C）、寒颤或低血压等全身感染表现。该患者留置PICC:期间，穿刺口局部出现红肿、压痛、发热等局部及全身感染表现，且导管内及外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。因此，可诊断该患者发生了VCAIo因治疗需要，尝试拯救该导管、寻找感染源期间，可暂时给予抗生素封管。针对该个案，使用全身抗感染治疗联合导管内抗生素封管治疗，在使用此方法期间密切关注患者生命体征情况。在拔管时机方面，患者血培养结果为金黄色简萄球菌感染，应移除导管并实施全身抗感染治疗。但该患者血管彩超提示其PICC置管处及锁骨下静脉血栓形成，因此应避免在血栓病程急性期拔除导管,在接受一段时间抗凝之后再拔管更有利于血栓稳定，可降低血栓脱落引起肺栓塞发生率。输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识中提到：不建议常规对血栓患者采取制动措施。但对于血栓范围广，以锁骨下静脉近心端血栓为主、肿胀症状明显的急性期（起病后2周）病人，暂时的制动可能对病人有益。该案例中，患者出现VCAk血栓、局部感染的并发症，PICC只使用了1个疗程的化疗便出现非计划性拔管,让我们更清楚地认识到治疗中存在的问题。（二）患者基本情况:基本资料：患者，男，48岁，务农，文化程度为小学，无过敏史。入院诊断：1.鼻咽部恶性肿病；2.原发性甲状腺功能亢进。现病史：因需化疗，于2020年7月15口在左上肢贵要静脉置入PICC,导管尖端位于上腔静脉下段，顺利完成第一疗程化疗。7月29口入院拟行第二疗程化疗。(三)事情经过:时间临床症状实验室检杳处理经过7月29016:00患者P1.CC穿刺口少许红肿，约0.2cm×0.3cm,见黄色脓性分泌物，局部皮肤无异常，左上肢无肿胀。白细胞6.5x109/1.询问病史，了解到患者在家劳动出汗后未及时维护。行PICC维护,回血正常，穿剌口处使用棉签予离心方向挤出脓液,碘伏湿敷穿刺口15min,每天1次.贡任护士采用全纱块固定加弹力绷带外固定，防止导管脱出。7月29日8月I日患者出现反复寒战、发热，最高温度39.7cC药物降温后效果不明显.抽取导管内及外周血培养各1套。(D暂停使用PICC(2)使用全身抗感染治疗联合导管内抗生素封管治疗。(3)PICC穿剌口处理方法同前。8月2日8:30忠者诉PICC置管侧手臂疼痛、有硬结穿刺口与之前对比仍见少许红肿，挤压时无分泌物，臂国培大2cm。9:30血培养结果示导管内及外周血培养为金黄色葡萄球菌感染:11:30血管彩超提示PICC巴管处及锁骨下静脉血栓形成.>(D低分了肝素钠加华法林抗凝治疗，交待患者关注有无出血倾向，如有鼻班、牙龈出血、黑便等及时告知医护人员。(2)水胶体具有改善局部组织微循环的作用，仃利于消除红肿并减轻痛感,保证局部组织正常代谢,因此在穿刺口上方性痛处水胶体外贴。(3)穿刺口禁挤压，维续碘伏湿敷，纱块固定防脱管。(4)定时监测置管侧手竹臂围，做好健康宣教,瞩愚者多饮水(每天25003000m1.),禁止热敷及按摩，左上肢抬高并制动2周。(5)使用全身抗感染治疗联合导管内抗生素封管治疗，方法同上8月3日患并体温逐步恢更正常，诉疼痛缓解，测臂国缩小1cm现查导管内及外周血培养,处理同前。8月5日护士查房时发现左上肢PICC脱出27cm,体内剩15cm导管内及外周血培并无细菌生长。（D拔除导管，未行导管尖管细菌培养（向医生建议行培养，但医生认为没必要，因此未作处理）。（2）关注患者有无肺栓塞等症状。3）维续行抗涨治疗至少3个月（四）原因分析1 .管理因素护理人员只重视治疗环节，忽略质量。实践操作缺乏监管，纱布固定不当未得到及时纠正。2 .医护人员因素<1）操作不当：护上未能按照操作规范进行操作和维护。如皮肤消毒、冲管、接头和贴膜的选择及更换等未能严格遵守无菌操作原则，从而引发VCA1。护士选择敷料不当，患者皮肤出现重度皮疹，未使用全纱块固定的方法（穿刺口异常而皮肤无异常时，可采用穿刺口纱块固定联合贴膜固定延长管进行固定导管，预防导管脱出）。（2）重视不足：护士没有充分意识到非计划性拔管的危害。（3）健康宣教不到位：护理人员未能充分评估患者的情绪及心理，患者未能充分理解宣教内容。3 .患者因素（1）依从性差：患者有甲亢病史，易出汗，由于时间、费用等原因未能按照要求进行维护、换药。（2）抵抗力低下：化疗后机体免疫功能低下，疾病和劳动使其反复发热、出汗，导致患者身体虚弱，引起穿刺口局部感染，从而引发VCA1.（3）缺乏保护意识：患者在P1.CC留置期间随意活动、翻身、穿脱衣物，并没有采取适当的保护措施；出汗后胶布松脱，对按照护士宣教的内容进行处理。（五）整改措施1.科室需进行专业的培训，提高护士工作质量。规范护士的各项操作，降低PICC相关并发症发生率。2 .部分特殊患者易大量出汗，导致贴膜下导管松动，需及时为患者更换敷料，做好重点交接班。3 .应对出现局部感染的患者提早进行干预，做好患者的健康宣教C4 .PICC的护理需要医护人员和家属共同完成，因此应做好患者的心理护理、及时与家属沟通交流，坚定患者战胜疾病的信心。5 .患者在使用抗凝药物时，应密切关注患者有无头晕、出血倾向等症状，定期监测纤维蛋白酶原以及凝血时间，确保抗凝作用有效。6 .抗生素封管技术是一种治疗VCA1.的新方法，本个案使用的剂量遵循INS指南中的封管原则，血管通路及附加装置内部容积的基础上加20舟作为此次封管液的剂量。但该方法中所用抗生素浓度及封管液剂量仍处于摸索阶段。7 .通过案例学习，组织科内护士结合病例对PTCC管道脱出的危险因素及干预措施进行讨论分析，让每位护士参与其中，谈体会，谈经验处理，加强学习。