穿透性颅脑损伤专家共识.docx

穿透性颅脑损伤专家共识穿透性颅脑损伤（penetratingbraininjury,PBI）是种严重的创伤性脑损伤（traumaticbraininjury,TBD,其致伤因素多样，病理生理复杂，临床表现危重，病情进展快，并发症多，临床预后差，具有极高的病死率和致残率，85%90%的患者在院前就会死亡，幸存者还可能遭受影响其功能结局的长期并发症，如脑脊液漏、癫痫发作、颅内感染和脓肿形成、软脑膜囊肿形成、颅神经损伤、创伤后综合征、皮质性失明、外伤性偏头痛、脑积水、外伤性动脉瘤和动静脉畸形以及认知功能障碍等。但针对PBI的诊疗，尚未开展广泛研究，主要参考文献为病例报道或病例系列。目前临床上对于PB1.的诊疗及管理主要参考TBI,但两者在致伤机制、病理生理及处理原则上具有较大不同。因此，国内外研究者一直在积极探寻针刻PB1.规范有效的诊疗方案。为此，本写作组参考了国内外相关指南、共识，总结了近年来国内外的临床研究进展，形成了本共识，并通过改良德尔菲法向全军神经外科专业委员会50位专家征集意见，其中46位专家回复意见，并对共识所有内容进行投票，专家意见赞成人数在70$以上者被认为达成共识，形成共识推荐意见，旨在为成年人PB1.的规范化诊治和科学管理提供参考。推荐意见的证据级别采用GRADE方法进行分级，证据级别从高到低可分为高（八）、中（B）、低（C）和极低（D）四个等级（表1）。表1GRADE证据分级与定义证据等级详细说见.玄小高（八）对估计值非常有信心:真实信接近于估计值中(B)对估计值有中等信心：或实值可能接近估计值,但仍有可能差别较大低(C)对估计值信心有限：其实值可能与估计值有较大差别极低(D)对估计值几乎没有信心：其实值与估计值可能有极大差别注:GRADE为证据等级的评估、制定与评价一、概念和分类(一)概念PBI是指由尖锐物、钝器或火器等同时穿透头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织，并产生伤道的颅脑损伤，约占TBI的10%。但因火药、炸药或生活中大能量投射物(如枪弹弹丸、各种碎片)等所致的颅脑损伤，包括头皮伤、颅骨损伤、硬脑膜破裂和脑损伤的复合性损伤，约占45岁以下颅脑损伤死亡的353各种高能穿透物在进入项脑后在密闭顿腔内释放的能量不仅损伤弹道周围颅脑组织，同时破坏非弹道M的雨要脑组织，是颅脑损伤中最致命的类型，造成约2/3患者死于受伤现场，并成为90%以上患者最宜接死亡的原因。PB1.在战时常集中发生，在我国因枪支管理严格，平时较为少见，偶见于气枪伤；但在美国，每10万人中分别有3.6和6.3人死于枪杀和枪支自杀，在这些枪伤死亡的人员中，PBI为主要致死原因。此外，部分锐器伤、钝器伤、闩伤、意外受伤等亦可导致PB1.推荐意见1：PBT的定义：是由火器或非火器同时穿透头皮、颅骨、脑膜和脑组织进而形成伤道，引起的开放性颅脑损伤。（共识度：100%）（B级证据）（二）分类PBI属头皮、颅骨和硬脑膜均被穿破的开放性颅脑损伤，穿透物直接作用于整个头颅（包括头皮、颅骨、脑组织等），导致腼组织粉碎、撕裂和拉伸，其引发的冲击能量也可将脑挤向颅骨、硬脑膜和其他坚硬的结构而造成损伤，这些原发性和继发性的共同破坏作用，可造成颅内压陇增，致使伤情复杂。PB1.常采用穿透物种类、穿透物速度、穿透部位类型、对脑组织损毁严重程度以及穿透形式等相结合的方法进行分类，为PBI后期治疗及预后提供依据。1 .根据穿通物分为：（1）子弹PBI：穿透物为金属（黄铜、钢、铅等）子弹、非金属子弹（橡皮弹头等）。一般情况下，枪支根据形状、产生动能大小、损伤范围及程度可分为手枪、步枪和猎枪、段弹枪等，分别发射相对应种类及口径的子弹。（2）非子弹火器PBI：穿透物为非子弹火器，包括所有非子弹可产生金属穿透物的火器，如各型、不同口径的炮弹、导弹、地雷、简易爆炸装置、'蔽弹枪中的钉子及其他填充物。（3）非子弹非火器低速PBI：包括金属物体，如匕首、弩弹、弓箭、生活中的金属物（如钢筋、气动钉枪、螺丝刀、捕鱼的鱼叉等）等。非金属物体，如骨性物质、石头、圆珠笔、非金属BB弹、竹木质异物等。2 .根据发病机制分为：(1)低速PBI(1.ow-ve1.ocitypenetratingbraininjury,1.VPBI)(V<300ms)：1.VPB1.是指低速物体穿透造成的颅脑损伤，常发生在日常生活中，也可见于成时手枪枪伤，预后往往优于高速PB1.根据文献报道可以分为跨颅底型和跨颅盖型，大多数穿透物为金属或非金属类的(木材或诩料等)杆状物(如焊条、钉子、眼镜框、玩具零件、眼镜腿等)。跨颅底1.VPB1.的主要特征是从下方穿透大脑，通常通过颅底的薄骨区和解剖孔。跨颅盖型则是直接从上方或侧面通过厚的颅盖穿透大脑。1.VPBI的神经外科临床研究仍处于探索阶段，尚无广泛实践，主要以案例研究的形式呈现。(2)中速PBI(meium-veIocitypenetratingbraininjury,MVPB1.)(V=300'600ms)：常见于战时，主要见于轻型自动步枪子弹伤，损伤程度主要与穿透物的动能有关。(3)高速PB1.(high-ve1.ocitypenetratingbraininjury.HVPBI)(V>600ms)：主要见于战场武器致伤，如AK-47、加利尔突击步枪、绝大部分炮弹弹片等。而炮弹爆炸后的弹片速度明显高于子弹射速，有学者对炮弹弹片速度进行了实际测量，76mm炮弹爆炸破片的最大初速度为1404ms,130mm炮弹爆炸破片击穿两层厚度为4mm的钢板并在空中飞行3400mm后速度仍高达1020m/s。根据动能公式，投射物的动能与速度的平方成正比，因此射速是影响动能的主要因素。当射速低于300m/s时，对脑组织的损伤效应主要是单纯的挤压效应：射速超过700m/s时，对颅骨和脑组织的损伤明显增加，空腔效应也更明显，枪弹出颅的破口大于入口，速度越高，出颅的破口越大。3 .穿透部位类型：不论是在平时或战时，PBI都可以根据穿透头部的位置分为端脑PBI、间脑PBI、脑干PBI、小脑PBI、动脉系统PBk静脉系统PB1.等。也有研究根据脑叶分为额部伤、激部伤、顶部伤、后颅窝伤等。位置的不同，影响手术方式和入路的选择，甚至对后期的检杳、治疗、护理和康梵都有影响，但是这些仅为个案报道，难以形成规范的共识分型。4 .伤情严重程度:TBI在战时和平时都比较常见，PBI在平时较少见，主要在战时多见，现代战争火器伤威力和破坏性均巨大，但患者数据均是各国的保密信息，所以结合有限的文献，根据伤情的轻重程度认为可分为轻型、中型和重型。（1）轻型：格拉斯哥昏迷评分（G1.asgowcomasca1.e.GCS）13、15分，脑组织损伤程度较轻，多无明显意识障碍或存在短暂意识障碍，经救治后可迅速恢复。（2）中型：GCS评分912分，伤情较重，存在一定范围脑挫裂伤或颅内血肿，伤后出现明显意识障碍，经救治后仍可能遗留较严重的并发症，但有一定生活自理能力。（3）重型：GCS评分3、8分，伤情严重，颅内存在广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿、重要动脉和静脉或静脉窦损伤，意识多呈持续昏迷状态，常危及生命，经抢救治疗后严重致残，无生活能力。5.穿透形式：根据穿透物作用于头部的方式和穿过组织的不同分为：深切线伤、盲管伤和贯通伤。（1）深切线伤，又称沟槽伤（gutterwound）：异物以切线方向冲击头部，造成头皮、颅骨、脑膜和脑组织呈沟槽状损伤，脑组织中可有骨折片存留。（2）盲管伤：穿透物存留在颅腔内，位于伤道远端，仅有入口，没有出口。盲管伤异物可残留在初始弹道的末端，也可触及颅内容物，如颅骨或大脑源、小脑幕等后出现反跳，尤其是触及颅骨后反跳的盲管伤，虽然没有出口，但走穿透物可在颅内继续运动，导致更严重的伤情。（3）贯通伤：穿透物贯穿颅腔，颅脑损伤广泛，整个伤道可见头皮损伤、颅骨骨折及脑组织挫裂伤，颅部有射入口和穿出口，穿出口伤情较射入口更为严重，枪弹已飞失，多见于枪伤。推荐意见2：根据穿透物的种类可以分为子弹PBI、非子弹火器PBh非子弹非火器PBI。（共识度：95.65%）（B级证据）推荐意见3：根据穿透物的速度分类，可分为低速、中速和高速PBI0（共识度：100%>（B级证据）推荐意见4：根据穿透部位不同，可分为端脑PBI、间脑PBI、脑干PBI、小脑PB1.等。（共识度：93.48%>（B级证据）推荐意见5：根据GCS评分可分为轻型、中型和重型PB1.（共识度：93.48%）（B级证据）推荐意见6：根据穿透形式的不同，可分为深切线伤、盲管伤和贯通伤。（共识度：91.30%）（B级证据）二、PBI的病理生理机制PBI的严市程度很大程度上取决于穿透物的能量大小。根据动能方程，穿透物的速度比质量的能量权重更大。在低速穿透伤中，损伤主要是通过穿透物挤压或切割沿途的组织造成的，导致头皮撕裂、凹陷性颅骨骨折和沿物体移动路径的局部脑组织及血管损伤。具有锋利边缘的低速穿透物，如刀具和玻璃，通过切割机制穿透：而无锐边的低速弹丸，则通过动能机制穿透，造成沿途组织的粉碎或损伤。在这两种情况下，伤口通道的大小通常是穿透物体的尺寸。因此，神经功能损伤取决于穿透物路径宜接涉及的脑内区域。由于只有一小部分脑区受到影响，神经功能缺陷可能是有限的。然而，如果涉及到特别关键的脑区，如中脑，即使是非常小的异物也可能导致不可逆转的昏迷或死亡，损伤重要的动脉和静脉也会造成广泛的损伤。如果有凹陷性颅骨骨折而无异物穿透，仍可能发生骨片脱落进入大脑，存在硬膜外、硬膜下或蛛网膜下腔出血的风险。而蛛网膜下腔出血可能导致基底池积血，或可能发生脑膜纤维化和粘连，阻断蛛网膜下腔中的脑有液流动和吸收，并导致交通性脑积水及脑室扩大。相比之下，具有高动能的穿透物不仅对轨迹周围的组织造成宜接损伤，还通过空化效应，对邻近脑组织造成更加严肃的损伤。高速穿透伤的特点是动能高，并伴随着冲击波导致三个不同的组织损伤区域:（1）组织撕裂和挤压的伤口通道；（2）因剪切和拉伸而导致的邻近受损组织区域；（3）小血管缺乏充盈和血液外渗的周围区域。脑实质的水分含量很高，并且相对缺乏弹性，因此特别容易受到HVPB1.造成的组织损伤。弹头穿过脑组织之前和过程中，可造成瞬时空腔。弹头周围的组织突然向外（放射状）运动，造成周边组织的拉伸、撕裂和切割。从最初的快速扩张到坍塌，这个真空腔只持续几卷秒。在最初的扩散力量散去后，组织空腔经历一系列肃第的扩张和收缩，变得越来越小，直到逐渐消失。此外，瞬时空腔的快速扩张会产生负压力梯度，这个负压力将空气和各种碎片吸入空腔内，碎片主要包括弹头命中造成的头皮、骨头、衣服和污垢等物的碎片。穿透伤后的感染往往是由有机材料而不是无机的金属弹片造成的。瞬时空腔的大小取决于弹头的大小、速度、翻滚及偏航角及所遇到组织的性质。由于瞬时空腔具有声波特性，因此弹头的口径越大,速度越快，造成的伤口大小和宜径就越大。组织损伤程度同目标组织弹性是成反比的。在大脑等弹性较小的组织中，低速的弹头都可能引发瞬时空腔。当弹头有最大偏航角并造成最多的动能转移时，由其造成的瞬时空腔直径最大。弹头变形也可以增加瞬时空腔的体积。因此,尽管中空弹头的穿透深度不及同等非扩张型弹头的1/2,但它造成的创腔要更大。弹丸最终留下的创道被称为永久空腔。永久空腔体现了两种组织创伤的结合，一种是由瞬时空腔形成时的放射状拉伸和切割力量造成的永久创伤，另一种是由弹丸宜接作用于组织时造成的永久创伤。永久弹痕通常都是射入口大，但射出口更大甚至中间更大的情况也有。创伤呈锥形，且锥底在射入口处是最常见的外观形态。除了永久性和临时性空洞所表现出来的直接组织损伤外，还有一个重要的额外的病理生理结果，例如，高速子弹伤害后形成的一个大的临时空腔将导致大范围的脑水肿。这种水肿导致颅内压升高，脑组织会出现额叶钩回疝，甚至枕骨大孔疝，导致呼吸和循环功能衰竭,甚至死亡。一般高速