医疗保障服务纳入网格化服务管理的实施方案.docx

医疗保障服务纳入网格化服务管理的实施方案为深入贯彻落实县委政法委、国家税务总局XX县税务局关于将个人社会保险费服务工作纳入网格化服务管理的通知（X委政法发（2021）X号）要求，旨在全县范围内建立“全域覆盖、责任明晰、机制健全、运行高效”的医保网格，健全统筹城乡、可持续的基本医疗保障制度，加强医保政策宣传、优化公共服务、强化基金监督工作，为人民群众提供便捷可及的医疗保障服务，特制定医疗保障服务纳入网格化服务管理实施方案。一、目标要求将全镇医疗保障工作内容纳入XX镇网格化服务管理工作体系，以网格为基础，以信息化为依托，健全制度、整合资源，形成合力，以推进全要素全科网络为引领，坚持“线上+线下”“系统+终端”相结合，通过推行医疗保障服务网格化管理工作，实现网格员利用网格化服务管理信息系统开展医保服务工作，不断增强人民群众的安全感、获得感、幸福感。二、管理体系建设依托我县现行的个人社保费网格化管理建设县级为一级网格、镇级为二级网格、村（社区）为三级网格、网格员为四级网格的四级网格体系。三、职责分工（一）一级网格：1 .县委政法委综治中心：统筹协调医保网格化服务管理,会同医保部门建立健全相关工作机制；指导二、三级网格的建立和运行，帮助解决网格管理运行中遇到的困难和问题。通过“网格E通”APP及时向辖区网格员分配任务、进行督办；会同医保部门定期对网格员开展医保业务培训，将网格员协助开展医保服务管理工作情况纳入考核。2 .医保部门：组织协调医保网格化服务管理工作，制定下沉网格办理的医保服务事项、规范办理流程；会同综治中心定期对网格员开展医保业务培训，及时办理综治中心分流转办的医保事项；对网格员开展医保服务工作成效进行评价,作为党委政法委考核网格员的依据。（二）二级网格：XX镇人民政府社事办负责人和所有医保经办人：落实一级网格下达的工作任务和本级承接的医保经办服务事项。做好宣传医疗保障的各项政策法规，主动搜集和上报欺诈骗保行为线索，做好参保群众信访接待、矛盾化解工作。开展辖区内三级网格建设及日常监管组织等工作。建立辖区内医保网格化管理人员档案和相关制度，处理社区、行政村上报工作事项和问题，对不能解决事项和问题及时上报一级网格处理。（三）三级网格：各村（社区）具体负责医保业务的工作人员：按照镇级网格化管理要求，负责承办一、二级网格交办的各项任务。主要负责本网格内医疗保障政策的宣传，收集社情民意，协办居民参保登记工作，协办群众报销和医疗救助资料的收集工作，提供有第三方责任的意外伤害情况线索，举报本网格内各种违反医疗保障政策法规的行为，做好医疗救助公示工作，做好医保方面有关信访维稳等工作。负责辖区内网格员日常管理工作，组织统筹安排、督促、协助辖区内网格员开展医保网格化服务管理工作。（四）四级网格：网格员：全面采集、动态更新网格内居民参保信息、人员增减情况，形成网格内参保信息台账，及时通过“网格E通”APP上报变动情况。配合开展医保政策宣传和参保动员，向居民宣传医保缴费标准、缴费途径、缴费时间、优惠政策、经办流程、医保电子凭证应用等医保政策。协助办理或代办相关医保业务，依托“网格E通”APP开展城乡居民参保登记、个人参保信息查询等业务，协助参保群众通过XX医保公共服务网厅、国家异地就医备案小程序、国家医保服务平台APP办理参保转移接续、异地就医备案、城乡居民参保登记等业务，协助激活开通医保电子凭证。协助开展欺诈骗保案件调查、就医行为真实性核查等工作，为医保部门提供问题线索，对涉嫌欺诈骗取医保基金行为进行举报，提供真实有效线索。负责在网格内开展医疗保险参保征收相关的政策宣传、业务办理指引、医保费催缴等工作，积极引导缴费人采用非接触式途径缴纳医保费，推动医疗保险参保扩面。熟悉掌握医疗保险业务办理条件、流程，协助行动极其不便的群众办理基础信息变更、医保费缴纳等事项。主动参与网格内医保舆情纠纷排查化解，最大限度把舆情纠纷消除在萌芽状态、解决在网格内；对现场未能化解的舆情纠纷，以及涉及医保业务的突发性事件时，立即上报村（社区）网格化管理服务站处理。四、工作要求（一）加强组织领导。各村（社区）要高度重视，明确专人负责网格建设，并选择业务精、能力强、作风好、有责任心的人员充实到医保网格队伍中来，为参保群众提供服务。（二）强化工作指导。各级网格要制定年度培训计划，进行分级分类培训，提高网格员服务能力，严格网格员管理，打造高标准高素质医疗保障网格化服务队伍，不断提升基层医保服务能力水平。（三）促进作用发挥。充分发挥网格化管理队伍政策宣讲员、基金监督员、民情信息员、经办代理员“四员”作用，创新思路、办法、举措。积极开展真心、热心、贴心、耐心、细心“五心”服务。