盐酸乌拉地尔注射液临床应用多学科专家共识（2023）.docx

盐酸乌拉地尔注射液临床应用多学科专家共识（2023）中国心血管健康与疾病报告2021数据显示，2018年我国成年人高血压患病率达27.5%定义：收缩压3140mmHg和（或）舒张压90mmHg,1mmHg=O.133kPa,18岁以上人群中有多达2.45亿高血压患者。1%2%的高血压患者可能发展为高血压急症,高血压急症介导的靶器官损害主要表现为肺水肿/心力衰竭（32%）、急性缺血性脑卒中（29%）、急性冠状动脉综合征（18%脑出血（11%）、主动脉夹层（2%）和高血压脑病（2%）.高血压急症起病急、预后差、病死率和再入院率高，需要及时降压治疗。乌拉地尔（Urapidi1.URA）是一种选择性1.肾上腺素受体阻滞剂（简称1.受体阻滞剂），广泛用于控制高血压急症、重度和极重度高血压、难治性高血压以及围手术期高血压。2013年中华急诊医学杂志发布了盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识，随着指南的更新及URA在高血压急症应用的循证证据不断增加，进一步细化URA在高血压急症管理中的应用势在必行，在急诊科、神经外科和神经内科、心脏外科和心脏内科、重症医学科、麻醉科等多位专家的共同努力下，对2013版共识进行了更新.本共识主要基于URA在中国及全球的临床应用经验，对URA在急性脑卒中、高血压I齿病、主动脉夹层、急性心力衰竭、特殊类型高血压的临床应用进行了更新，新增URA靶器官保护作用，在急性冠状动脉综合征、心脏外科和神经外科围术期高血压中的临床应用，规范了URA的使用剂量并给出系统性推荐.对于URA临床应用部分汇总国内外临床研究文献，以推荐、评估、发展和评价分级工作组（gradingofrecommendationsassessment,deve1.opmentandeva1.uation,GRADE）协作网的指南分级标准进行证据强度分级，通过分析证据，按照GRADE推荐强度分级形成推荐意见（表1）.表1GRADE证据等级和推荐等级GRADE分级具体描述证据强度分级高（八）非常有把握：观察值接近真实值中对观察低有中等把握：观察值有可能接近其实值.但也有可能差别很大低(C)对观察位的把握有限：观察值可能与其实值有很大差别极低（D）为观察做几乎没有把握；观察例与此实值可能行极大差别推荐强度分级强推荐明确显示干预措施利大于弊或者鳏大于利弱推荐利弊不确定或无论质½高低的证据均显示利弊相当1URA的作用机制1.1 URA的降压作用URA是一种选择性a1.肾上腺素受体拮抗剂，同时又是中枢神经系统5-HT1A受体激动剂，具有外周和中枢双重降压作用。URA的降压效果具有剂量依赖性，且存在一定的个体差异.URA具有自限性降压效应,使用较大剂量亦不会出现严重彳氐血压1.2 URA的靶器官保护作用URA减轻心脏前后负荷，制后心肌耗氧量，增加心脏搏出量，不引起反射性心动过速、不影响心率；URA不增加颅内压，不影响大脑中动脉血管血流动力学，有利于维持脑灌注压.此外，URA还具有增加肾血流量，降低肾血管阻力，不增力嘶血分流率，不降低脉血氧分压等特点。2 URA的药代动力学特点静脉注射URA后，起效时间为O.53Omin,最快0.5min起效，URA在体内分布呈二室模型分布相半衰期约为35min分布容积OH0.61.2Vkg.血浆清除半衰期为2.7(1.839)h,蛋白结合率80%.50%70%的URA通过肾脏排泄，其余由胆道排出.排泄物中约10%为药物原形，其余为代谢产物，主要代谢产物为无抗高血压;舌性的药物羟化体.3 URA在急性脑卒中的应用脑卒中是我国成人致死、致残的首要原因.2019年全球疾病负担研究数据显示，我国脑卒中发病率为276.7/10万，其中缺血性脑卒中发病率为201.7/10万，脑出血发病率为59.6/10万，蛛网膜下腔出血发病率为15.4/10万，其比例明显高于西方国家。脑卒中发生初期，无论是缺血性脑卒中还是三出血，患者的血压都可能升高，血压升高与预后有密切关系，因此血压管理在急性脑卒中的治疗中举足轻重.3.1 急性缺血性脑卒中患者的血压管理缺血性脑卒中在所有脑卒中住院患者中占82.6%,约70.0%急性缺血性脑卒中(acuteischemicstroke,AIS)患者血压升氤对于未进行静脉溶栓或机械取栓治疗且血压220/120mmHg的患者,可谨慎降压24h收缩压降低15%可能比较合理、安全；对于血压220/110mmHg的患者，建议至少在症状出现后24h内不常规使用降压药，除非有特定的合并症需要治疗.对于接受静脉溶栓治疗的患者(伴或不伴机械取栓)，建议在阿替普酶负荷量前血压保持在185/110mmHg以下,在负荷量后及持续输液的24h内，血压保持在180/105mmHg以下。对于因大血管闭塞行机械取栓的患者（伴或不伴静脉溶栓），建议治疗前血压控制在180/105mmHg以下，治疗过程中，尤其是在麻醉辅助过程中,收缩压维持在140160mmHg可能是安全的；对于术后血管完全再通的患者，维持术后收缩压在140mmHg以下可能是合理的，但不低于120mmHg.对于术后血管未完全再通的患者，不建议控制血压至较初平.3.2 URA在急性缺血性BS卒中患者中的临床应用对于AIS患者，急性期有效控制血压能增加接受静脉溶栓治疗的患者比例，对患者预后也有积极作用.URA用于AIS静脉溶栓前降压治疗，患者收缩压和舒张压达标率高,有利于早期给予阿替普酶静脉溶栓治疗,及时开通阻塞的血管。URA用于静脉溶栓后的降压治疗,可促进阿替普前溶栓后脑血再灌注.血压的变化可能与神经功能预后不良有关，URA降压平稳，血压变异系数小，对患者神经功能的恢复可能更有益,因此，URA可作为AIS铮脉溶栓患者降压治疗的一线用药.AIS血管再通术中、术后静脉注射URA可使血压迅速达标，之后持续输注URA,通过调节静脉输注速度控制血压至合理范围.推荐意见1:对于接受静脉溶栓治疗的患者（伴或不伴机械取栓），建议溶栓前血压保持在185/110mmHg以下在溶栓后24h内血压保持在180/105mmHg以下；对于因大血管闭塞行机械取栓的患者（伴或不伴静脉溶栓），建议治疗前血压控制在180/105mmHg以下，术中收缩压控制在140160mmHg,对于术后血管完全再通的患者，维持术后收缩压在140mmHg以下，但不低于120mmHg.URA可作为一线降压药物（证据等级：A;推荐等级：强）.3.3 脑出血和蛛网膜下腔出血患者的血压管理脑出血(intracerebra1.hemorrhageJCH)在所有脑卒中住院患者中的比例为14.2%.ICH患者常出现血压明显升高，且血压升高(>180mmHg)与血肿犷大和预后不良相关。对于ICH急性期鬲要降压的患者，在ICH发病后2h内开始治疗，且在Ih内达标，可减少血朋】扩大风险并改善预后.轻中度ICH合并收缩压150220mmHg的患者，急性降压的收缩压目标值为140mmHg并维持在13O15OmmHg之间是安全的，可能有利于改善功能结局.对于严重或大面积脑出血或需要外科去骨瓣减压术治疗的患者,严格控制血压的安全性和有效性尚不明确.对于收缩压>220mmHg的患者，在空切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血压可能是合理的，收缩压目标值为160mmHg.蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH),在所有脑卒中住院患者中的比例为3.1%.颅内动脉瘤是SAH最常见的病因，高血压是SAH的独立危睑因素，SAH的血压管理分为动脉瘤处理前和处理后两个阶段.动脉痛处理前的主要治疗目标是防止动脉瘤再破裂,降低血压可能是防止再破裂的一个治疗手段，但目前尚不明确能够降低动脉瘤再出血风跄的最佳血压水平，动脉痛处理前可将收缩压控制在140160mmHg。动脉瘤处理后，应参考患者的基础血压，合理调整目标值，避免低血压造成的脑缺血.3.4 URA在脑出血和蛛网膜下腔出血患者中的临床应用脑出血急性期应采取平稳降压治疗，避免血压过度波动引起预后不良，在选择降压药物时，还要考虑对颅内压和脑灌注压的膨响。URA平稳降压，不增加卢页内压，不影响大脑中动脉血管血流动力学，可作为脑出血患者急性期血压控制的一线用药。高血压性脑出血患者早期使用URA平稳降压，可以有效防止血肿扩大,减少脑血肿周围水肿，减轻患者脑组织及周围神经受压情况，减轻神经损害。此外，高血压性脑出血患者术后持续静脉输注URA平稳控制血压,能够避免血压急性或持续升高引起的脑水肿加重，有利于神经功能恢豆.推荐意见2:对于急性期需要降压的ICH患者，建议在发病后2h内开始治疗，且在Ih内达标.收缩压150220mmHg的轻中度ICH患者，急性期将收缩压降至140mmHg,维持在130150mmHg是安全的。收缩压220mmHg的ICH患者，建议将收缩压降至160mmHg.动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者，动脉瘤处理前可将收缩压控制在140160mmHg.URA可作为一线降压药物（证据等级：A;推荐等级：强）.4 URA在高血压脑病中的应用4.1 高血压脑病患者的血压管理高血压脑病是一种较少见的高血压急症临床类型，不同程度的脑水肿、颅内压增加是高血压脑病的重要临床特征.高血压脑病的诊断必须要除外缺血性脑卒中和脑出血。高血压胭病临床处理的关键是阐氐血压的同时保证脑灌注，尽量减少对卢页内压的影响，治疗应兼顾减轻脑水肿和降低颅内压.高血压脑病降压治疗以静脉给药为主,第1个小时将平均动脉压降低20%25%,初步降压目标160180100110mmHg,但血压下降幅度不可超过50%.颅内压明显升高者可加用甘露醇、利尿剂等.4.2 URA在高血压脑病患者中的临床应用URA降压平稳，不膨响颅内压，可有效控制高血压脑病患者的血压.URA联合甘露醇等高渗药物治疗高血压脑病，可迅速降低血压和颅内压,缓解临床症状，简单、便捷、安全、有效，值得临床推广.推荐意见3:高血压脑病血压急剧升高时，第Ih将平均动脉压降低20%25%,初步降压目标160180100110mmHg。可采用URA降压治疗,颅内压明显升高者需联合使用降颅内压药物甘露醉(证据等级：B；推荐等级：弱).5 URA在主动脉夹层中的应用5.1 主动脉夹层患者的血压管理主动脉夹层(aorticdissection,AD)是一种严重威胁生命健康的危重心血管疾病。国内尚缺乏基于人群的AD流行病学数据。根据2011年中国健康保险数据,我国急性AD年发病率为2.8/10万.急性AD患者如不能及时进行治疗，最初的24h内的捐死率为33%,48h会上升为50%.我国AD患者高血压发生率为50.1%75.9%,高血压是AD患者普遍的合并症，是促进AD形成的重要原因。AD初步治疗的原则是有效镇痛,控制心率和血压,减轻主动脉剪应力，防止夹层进一步扩展或破裂.在保证脏器足够灌注的前提下，应迅速(20-30min)将AD患者的血压降低并维持收缩压在100120mmHg,心率控制在6080次min.5.2 URA在主动脉夹层患者中的临床应用AD患者采用静脉用受体阻滞剂(如美托洛尔、艾司洛尔)降低'率，同时可联用URA控制血压。URA起效快，容易调控降压速度和幅度,不引起反射性心动过速，不影响心率,是适合AD患者的睁脉降压药物.URA用于急性AD高血压治疗,效果确切，无严重不良反应，安全性良好.AD患者使用艾司洛尔联合URA控制心率和降压，与艾司洛尔联合尼卡地平比，能够减少艾司洛尔的使用剂量和使用时间。采用URA配合腔内修复术治疗StanfordB型胸主动脉夹层动脉相，有效安全平稳控制血压，加速患者恢且，特别适用于长期患有高血压的患者.URA能增加肾血流量，降低肾血管阻