内分泌科入院记录书写重点要求.docx

内分泌科入院记录书写重点要求一、现病史重点应询问和描述内分泌腺疾病，如腺垂体（垂体前叶）、神经垂体（垂体后叶）、甲状腺、肾上腺（皮质、髓质）、性腺、胰岛、甲状旁腺与钙磷代谢及代谢性骨病等所引起的各种病态。1.垂体方面：有无口干、烦渴、多饮、尿量增多或减少：有无产后大出血休克史、产后无乳闭经；有无怕冷畏寒、无力、消瘦；有无毛发异常（脱落、增多及分布异常）；有无皮肤色素改变（减退或增加）；有无溢乳闭经；有无躯体生长异常、性格、智力改变；有无头痛呕吐、视觉异常（视力障碍及视野缺损等）。2 .甲状腺方面：有无颈粗、颈部包块、颈部疼痛及颈部压迫症状；有无怕冷怕热、多汗少汗：有无食欲异常、腹泻、便秘；有无消瘦、乏力、发作性肢体瘫痪；有无性格急躁、思维迟钝、嗜睡、水肿；有无心悸、胸闷、心动过速及心律失常病史等。3 .肾上腺方面：有无体重增加、四肢乏力、头昏、头痛、性格改变、毛发增多或脱落、腰酸背痛；有无消瘦、皮肤色素增加、食欲减退、恶心呕吐、体位性晕厥等：有无高血压或低血压；有无肢体麻痹、多尿夜尿：有无心动过速、心悸气喘、盗汗、濒死感等。4 .性腺方面：有无阴茎、睾丸过小及阴毛不长；有无阴茎勃起和射精异常：有无不长胡须、缺乏喉结、肌肉不发达、软弱无力、男性乳房发育、男性女性化；有无月经紊乱、溢乳、闭经、不孕；有无发作性潮热、自汗、心悸、情绪不稳定等。5 .胰岛方面：（1）糖尿病及其并发症：有无多饮、多尿、多食、消物、搔痒、头昏、乏力；有无视力减退、肢体麻木刺痛、胸闷、心悸、胸痛、肢体瘫痪、意识障碍、下肢水肿、溃烂、间歇性跛行。（2）低血糖表现：有无心慌出汗、头昏乏力、饥饿感、手足震颤、性格改变、抽搐、昏睡、昏迷、癫痫样发作、大小便失禁、精神异常等。6 .甲状旁腺方面：有无手足麻木、肌肉震额、麻痹、抽搐、痉挛等；有无骨痛、骨折、骨肿大畸形、身材变矮；有无头痛肌痛、肾绞痛、血尿、渍疡病、精神异常等。7 .其他方面：有无腰背疼痛、行走翻身困难、非暴力性骨折、关节红肿疼痛、肾结石等。二、既往史有无产后大出血休克、有无精神创伤、过度紧张及头颅手术、外伤史，有无甲状腺手术、放射性核素及化学治疗史，有无结核病、腮腺炎、高血压、肿瘤和F1.身免疫性疾病史。三、月经、婚育史有无非正常分娩史、产后大出血史：有无分娩巨大儿史；有无月经紊乱、闭经、月经稀少、溢乳、宫内生长障碍、不孕等。四、家族史有无先天性遗传性疾病史；家族中有无类似疾病史：有无生活环境、生活方式、经济状况变化等，父母是否近亲结婚。五、体格检查1.一般情况（生长过速或生长停滞）：身高（必要时测指距、骨骼比例）、体重、体重指数、腰围、臀围、血压、智力、神志、精神状态、毛发分布：有无特殊面容（肢端肥大症、呆小症、格雷夫甲亢、库兴综合征）及体型（如向心性肥胖）。2 .皮肤：有无皮疹、溃疡、紫纹、黄色瘤、瘗疮、痛风结石：皮肤粘膜色素沉着有无增加或减退；阴毛、腋毛等体毛分布及密度。3 .IIH：有无格雷夫甲亢眼征、上睑下垂、球结膜充血水肿、角膜溃疡、眼外肌麻痹、晶体混浊、角膜老年环等。4 .甲状腺：有无肿大及程度（甲状腺肿分度：1度即不能看出，但能触及；II度既能看出肿大，乂能触及，且在胸锁乳突肌内；I1.I度甲状腺肿明显并超过胸锁乳突肌内缘）、甲状腺质地：有无结节、包块和有无触痛，有无震颤和血管杂音；有无局部淋巴结肿大。5 .胸部：乳腺发育情况、乳最色素，有无有溢乳。6 .腹部：有无肿块、血管杂音、尿潴留，脂肪分布及紫纹等情况。7 .性腺及第二性征：睾丸大小、质地、发育情况，胡须、前发际、阴毛及腋毛分布生长情况，有无阴蒂肥大。8 .脊柱及四肢：有无行柱后凸、行柱叩痛、骨折，有无肢体近端肌肉萎缩、下肢瘫痪，有无胫骨前粘液性水肿，骨骼和关节有无畸形以及多指（趾）畸形等。9 .神经系统:生理反射、肌张力和感觉有无异常，有无Trous-seau束臂缺钙征或Chvostrek面神经弹击征。六、辅助检查按病情需要选择检查项目。1 .血、尿、大便常规及有关的各种内分泌功能测定，激素或其代谢产物的测定，F1.身抗体检测、血生化指标（血糖、血脂及血电解质等测定。2 .心电图、脑电图、超声波、放射性核素检查，X线、CT或MR1.等。3 .活组织检查。