安徽省新生儿出生“一件事”办理申请表.docx

安徽省新生儿出生“一件事”办理申请表婴儿信息婴儿姓名饕儿性别出生时间出生孕周出生体重出生身长出生地点医疗机构名称父母基本信息母亲姓名年龄国籍证件类型证件号码民族户籍地址电话父亲姓名年龄国籍证件类型证件号码民族户籍地址电话居住现居住地址出生登记信息经父同双方协商一致申请樱儿户口随（父亲口母亲）申报婴儿与户主关系樱儿民族婴儿籍贯医保参保信息婴儿城乡居民J区本医疗保险参保年度当年次年参保类型参保地社服务银行联系电话证照领取方式出生医学证明：邮寄自行领取（到婴儿出生的助产机构领取）居民户口簿：口户籍地派出所打印口居住地派出所打印社会保障卡：口邮寄口自行领取需到指定网点领取）收件人联系电话收件地址承诺签名本人核时以上填写内容正确无误并承诺以上申报信息及所提交的证明材料均真实有效，若被查证在办理过程中存在隐胸事实、弄虚作假行为的，本人慑意承担法律所任，接受相关部门处理，直至撤销相关办理业务.婴儿母亲（申请人）签名：联系电话：婴儿父亲签名：联系电话：申请登记口期：年月口备注医保参保缴费提示：1.新生儿实行“落地”参保政策。医保参保审核通过后，申请人可通过“皖事通”APp等荣道为新生儿申报缴纳城乡居民基本医疗保险费.参保缴费成功后，出生90天内参保缴费的，自出生之日起享受居民医保待遇：超过3个月参保缴费的.自缴费次日起享受当年居民医保待遇。2.本年度9月1日T2月31日出生的新生儿，申请人可按规定办理缴纳本年和次年的医保费,缴费成功后即可按规定享受参保地居民医保待遇。