全面解读心内科常用指标：B-型利钠肽解读.docx

全面解读心内科常用指标：B型利钠肽2016-01-3011.30米烟J春网作一吊四叶虫字体大小I*利钠肽（NP）家族包恬ANP.BNP,CNP,DNP和VNP等,是脊椎动物体内用于调将循环系统的容量和沼透压的一大类物质.从原始阴口纲汗桩动物到高级的灵长类动物体内都可以找到利钠肽，其中酸原始的一类利钠肽CNP可旎在这个星球1：已经存在上亿年，越高级的物种在体内所能找到利钠肽家族种类就越多。当然，我们临床医生更关切的是BNP,1988年，11本学者TetS叩SudOh首次从猪腼内分别得到-种具有强力的利钠、利尿、扩血管和降压作用的多肽，因为是从猪腑当中分别的,所以乳名叫脑钠肽.这个发觉随即在大名鼎鼎的Nature杂志上发去，猪们很兴奋，可是它们并没有兴奋多久，1991年Mukoyama等发觉事实上BNP在很多脏器都可以分祖,而主要其实是由心室分泌。的后10年中BNP始终是生物学界探讨的热点，其名称繁多，不但叫脑钠肽，也可以叫脑钠素.脑利尿衲肽、脑利钠肽、B型钠利尿肽、B型钠尿肽、B型促尿钠排Jt肽、B钠尿肽，但最正规的命名应当是B里利钠肽（BNP）看到同一个物质在我国能有这么多合法马甲，我和我的小伙伴们都惊呆了。BNP存在于心室隔膜颗粒中,其分泌有赖于心室的容积扩张和压力负荷增加.当心肌细胞收到牵抗剌激后,首先分泌pre-proBNP,随后形成proBNP.proBNP在内切方的作用下裂解为有利网、利尿、扩血管等生物活性的BNP和无生物活性的NT-proBNP（N末崩B里利钠肽原）,BNP主要在脚、皆脏经内切好降解或大血管内受体消除.而NT-proBNP主要经肾脏排泄.因此临床上BNP可以制成治疗心衰的药品（如新活索），同时测定血压中的BNP或者NT-proBNP水平可以对心衰进行诊VSi和评f,.正如肌瘩蛋白I和肌钙蛋臼T那场旷11长久的大争辩一样，以博适（BIOSUe）公司为代表的BNP检冽阵营和以和罗氏，Roehe）公司为代表NT-proBNP检测丙苕近几年也是擦怆走火.是非不断.本文无意介入商场是非,但简洁了解这两个检测方法的方史.有助于公正解读BNP和NTproBNP的临床意义。2000年11月美国Biosite公司BNP检测方法程到美国FDA的批准并申请专利.BiOSIte的专利爱护的很好，可以说在2000年到2005年之间为本是Boste公司的BNP独步天下的时代.BNP的检测意义得到几全：1.e版机比照试验(RCT)的;址早在2001年ESC心力衰羯指前，荚国2005年ACC/AHA心力衰竭指南，直至日前欧美及新版本心衰指南都举荐将血液BNP水平测定作为心力衰竭的诊断和预后指标.2002年11月甥士Roche公司E1.ecsysNT-proBNP得到美国FDA的批准并上市.2005年之后基于众多RCT探讨的证据.欧美各版心衰指南起先举存NT-proBNP水平测定作为心力衰羯的诊断和预后指标.心费标记物检测市场是块巨大的蛋林,有商业利益就必定有竞争,有竞争就难免相互扑斥。但总而言之,两者各有千秋。说你长的高.好！你有希望象姚明.叱咤然坎：说你长的矮,好?你有升班象杨利伟,九天揽月.总之，兄笫你前途无衣.究党而好还是矮好？优点有时候从另外一个角度后可以变成然点，说你长的高，惨！你行可能是巨人症；说你长的矮，惨！你有可能是侏儒症.好的,做完了上面的椅垫,下面才正式起先.BNP和NT-proBNP的比较BNPNT-proBNP来源由proBNP裂解而来由proBNP裂解而来双基酸数量3276分子量3.5KD8.5KD生物学活性利尿、扩血管、抑制RASS无生物学作用主要清除机制在肺、肾脏经内切醉降解或受体消除经肾脏排出半衰期20min120min年龄增长影响+受肾功能影响+受性别、体重等影响+体内浓度低高体外稳定性差，常温保存半天好，常温可保存7天试管要求需抗凝剂，非硅化玻璃试管无要求BNP和NT-proBNP是由proBNP等摩尔裂解而来，如上去所示二者有很多不同点.不同角度就有不同的解读，优点有时从另角度看可以变成就点，更长的半衰期好像意味料更长的检测窗口，不易洵诊心哀，但却不能即时快速判定心衰的治疗效果和目前其实的心衰病情.这二者在心衰诊断诊疗中哪一个更里要自不待言.而就目前免我检利水平，二者血液浓度差别仪已不是问时.含抗凝剂的非硅化坡病试管也不会增加很多检5金成本,常温半天稳定存放已足监满意临床检验要求,好像存不出稔定保存1周有什么临床价优，我们也不行能等上一周再百检查结果.在BNP和NT-proBNP众多不同点中只有受忏功能影响是无法解决的，这点在下文会具体提及.当然无论是BNP还是NT-proBNP在心衰中应用都是对临床了不得的贡川.BNP/NT-proBNP与急性心衰BNP/NT-proBNP指标在心衰诊断和鉴别诊断中有理要价（ft.总体上说BNP/NT.proBNP指标在急性心衰中的监床价值要大于慢性心衰的临床价伯：在急性心能中解除裁点的牢靠程僮要大于珍新版点的牢靠程度.在急性心衰中BNP/NT-proBNP目前接受解除截点和诊断鼓点的双成点诊断策略,其解除故点比沙斯被点更为牢集.BNP的解除极点为V100Pam1.NT-proBNPP的解除截点为300pgm,即假如BNP/NT-proBNP小于解除祓点,其急性心莪的可能性是很小的.BNP的诊断截点为300pgm1.,NT-proBNP的诊断能点为450Pm1.（50岁），9pg/m1.（50-75岁）.218pg/m1.（75岁.次要留意的是在急性心衰诊断中BNPNT-pro8NP诊断豉点应结合临床去现和其它试骁空检音绘合征判定.BNP/NT-proBNP与慢性心衰BNP/NT-proBNP指标在慢性心衰珍断和预后的评估有泞定价值。（I）BNP/NT-proBNP在慢性心衰中的解除截点在校心衰中BNP/NT-proBNP同样接受解除截点和诊断截点的双豉点诊断宽略.BNP的解除敏点为35pfm1.NT-proBNPP的解除极点为125pgm1.即假如BNPINT-proBNP小于解除极点，其慢性心衰的可能性很小。（2） BNPINT-proBNP在慢性心衰中的诊断被点让大家悲观了，诊断慢性心力衰竭的BNP/NT-proBNP截点碓以确定。这是因为慢性心力衰竭愚者的BNP/NT-proBNP水平总体低于急性心力奏竭,须要做出的鉴别诊断较多.包括各种可以伴有BNPNTproBNP不同程度增蒲的"心力衰竭疾病，如强性肺部疾衲、肺动脉蒲压、高血压、心房抖动等。临床应结合病史、临床表现和其他检爸手段的结果进行分析.以进一步提高诊断的精确性.（3） BNPINT-proBNP对慢性心力衰竭预后评估作用BNP/NT-proBNP是心力衰竭患者死亡和再次入院的独立危急因案“超齐入院即检测BNP/NT-proBNP有助于远期风险的评估。任何时间单次测定的BNPNTproBNP均有助于危急分层.重焚测定会供应更多的预后信息,BNP,NT-proBNP的预后推断价值逋常优于其他的生物标记物，如内皮素、肾上腺髓而索、肿痛坏死因子、C-反应蛋白等，（4） BNPINT-proBNP与NYHA心功能分级这是一个比较激烈人心的问SS.悔性心力衰竭也者BNPINT-proBNP水平增高的程度与NYHA心功能分级和：维超声左心室射向分数（1.VEF）存在相关性：心功能分级越高、1.VEF越低，BNP/NT-pro8NP增高越显著。但是很名试图符BNP/NT-proBNP值与NYHA心功能分级具体级别及1.VEF具体数伯相而应的探讨最终结果均不一样，收至相互冲突.2012ESC心衰指两认为6分神步行试验、运动平板试验、NHYA心功能分级所代入的运动实力，其核心是峥值氧耗玳和EF,BNP等代表静息血流涉力学测早:指标之间的相关性较差.男-方面，制定于1928年NHYA心功能分级虽然在临床上广为运用,但其判定标准受主观因素影响明显,同时UII1.1.级界定标准较为模糊也进一步造成它与BNPNT-proBNP位之间对应关系收给最终BNP/NT-proBNP中，尤其是NT-proBNP受影响因素较多，所以在格床上很难制定其与NHYA心功能分级相对应的数值范围.最终给亲的上个BNPINT-proBNP在急慢性心衰中的珍断流程图,眼尖的球友可以看到假如项着灰色诊断路径可以省去2处超出心动图的费用.BNP/NT-proBNP与好张性心力衰舒张性心力衰湖是指一组具有心力衰竭的症状或体征、左心室射向分数正常而以心室舒张功能障碍、顺应性减退、储硬度增高为特点的临床综合征.超声心动图椅杳足舒张性心力哀周用要的诊断依据，而近年BNP/NT-proBNP检变1.1.经成为籽张性心力衰端揖要的例助诊断依据.假如代者有心力衰溺的症状或体征，同时EF>50%且左室舒张木容积指数<97bnp=->200pg/m1.或NT-proBNP>220pg/m1.并合并行E/Ej>8.E/A<1.左房扩大、左室肥厚、肺静脉血流翔语SXD增裔、房颜中的随意一项，可考虑舒张性心力费娜。下图A和B路径，抬声诊断舒张性心力衰竭依我足够.C路径因仅有6个并列指标心衰症状或T心充体注之一故依据不足够，如C仃:一指标加BNP>200pgm1.域NTproBNP>220pgm1.也可珍断舒张性心力衰竭.Sf出六心动图EE,>15张性衰XEA<1DT>220w前泗心动用8>EE,>15AJMySD>1左“肥好、4房*“舒张人再BWIW<97!b1BNPNT-proBNP与冠齿冠心病心肌缺血可引起BNPINT-proBNP的上升,主要的机制有心肌缺血缺血使心室舒缩功能障碍引起心肌牵拉，而心肌玦血缺氧本身也能刺激BNPNTproBNP的产生。其他因素还包括心率增快、血管收缩、抗利尿作用、心肌肥厚和细胞增生等。因此在急性冠脓综合征<ACS）和慢性稳定性冠心病中都会不同程度引起BNP/NT-proBNP的上升.对于ACS真主要临床意义在于帮助ACS引起心质的渗断，而对于慢性例定性冠心病其主要临床意义在于预料远期死亡风险。肾功能不全这个重要问题在相关的专凛共识中并未提及,虫哥身边就曾发生过,个麻醉科主任因为对NT-proBNPM1.识不足,硬是把一个慢肾NT-PrOBNP5800pg/m1.的患者硬是从手术介I赶下来，至今还没做手术.众多的探讨均去明在BNP/NT-proBNP中，好功能不全对NT-proBNP的影响要大于BNP.这是由于NT-proBNP主要在竹航清除，而BNP主要在外周铺环清除.所以我们在应用BNP/NT-proBNP指标尤共是NT-proBNP时,仍要留意以下几个方面的问题。1 .尽管NT-proBNP设定年龄分层做点校正/班年龄增长而肾功能下降的问也,但并没有考虑到其它病囚如桶尿病、高血压病时肾功能的影响。虽然这些患者不肯定那会发展到脑乐粉忏病、高血压肾损吉的阶段，但这些疾病对肾功能的影响是独立于年龄因素之外的且不行忽视.2 .在慢性肾功能不全中，堪于GFR指标与NT-proBNP假之间的探讨未能得出一个可为临床接受的校正公式或截点,这使得在慢性肾功能不全患者中NT-proBNP指标解读较为困难，临床价值也打了折扣.3 .在小床中心货与竹交通常同时存在，互为