中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南（2024年版）.docx

中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南（2024年版）成人急性淋巴细胞白血病（A1.1.）是成人最常见的急性白血病之一，占成人急性白血病的20%-30%,目前国际上有比较统一的诊断标准和不同研究组报道的系统治疗方案,完全缓解（CR庠可达70%90%,35年无病生短DFS）率达30%60%.美国国家癌症综合网（NCCN）于2012年首次公布了成人A1.1.的诊断治疗指南，并逐年更新；我国分别于2013年、2016年及2021年发表了三版中国成人A1.1.诊断与治疗的专家共识;指南得到了国内同行的认可.2022年WHO造血与淋巴组织肿瘤分类对A1.1.（前体淋巴细胞肿瘤一淋巴母细胞白血病/淋巴瘤）的分类进行了更新，提出了一些新概念；近年来免疫治疗快速发展，在一定,呈度上提高了成人A1.1.的疗效，且抗体、嵌合抗原受体T细胞（CAR-T细胞）产品陆续在国内上市，临床实践日益丰富.基于此，中国成人A1.1.诊治指南进行再次更新。Burkitt淋巴鹿/白血病（B1.）临床上常以骨髓血液受累起病,细胞增殖速度快、侵袭性高，表现为急性白血病的特点；治疗方案多优先采用联合CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）的短疗程、短间隔治疗.但鉴于WHO造血及淋巴组知中瘤分类已将其归入成熟B细胞肿瘤，中国2021年A1.1.指南没有再纳入这一疾病（可以参见Burkitt淋巴痛/白血病相关指南）.第一部分A1.1.的诊断分型一、概述A1.1.诊断应采用MICM（细胞形态学、免疫学、细胞遗传学和分子遗传学）诊断模式，诊新分型采用WHO2022（第5版）标准.最基本的检查应包括细胞形态学、免疫表型，以保证A1.1.与急性髓系白血病（AM1.）等的鉴别，初诊时应行骨潞穿刺+骨腿活检；骨髓中原始/幼稚淋巴细胞比例之20%才可以诊断A1.1.（少数患者因发热、使用糖皮质激素可导致原始细胞比例不足20%,需要结合病史和其他检有鉴别诊断）.骨髓干抽者可考虑采用外周血和骨髓活检（应进行免疫组化检查）进行必要的检查.为准确判断肿瘤负荷，可酌情考虑相关的影像学检直（B超、CT等）.免疫分型应采用多参数流式细胞术,最低诊断分型可以参考欧洲白血病免疫分型协作组（EGI1.）标准（表1）.同时应除外系列不清的急性白血病（尤其是混合表型急性白血病），混合表型急性白血病的系列确定建议参照WHO2008/2016造血及淋巴组织肿痛分类的标准（表2）,可以同时参考EGI1.标准（表3）,早期T前体淋巴母细胞白血病（ETP-A1.1.）免疫表型诊断积分可参考表4.表1急性淋巴细胞臼血病(A1.1.)的免疫学分型(EGI1.,1995)亚里免疫学林也B系A1.1.1CDI9,CD79a322至少两个阳性早期前BA1.1.(%I)尤其他H细胞分化抗原我达忤通里A1.1.(BH)CD1.O,前照A1.1.(BJ1.I)胞质IgV成熟BA1.1.(BR)胞质或膜T系AU?胞质/膜CD3，早期前TA1.1.(T1)CDT前FA1.1.(T1.1.)CD2'W(或)CD5和(或)CD8皮质TA1.1.(T.111.)CD1.a成熟TA1.1.(窜IV)HCD3CD1.a4T-A1.1.(Aff1.),RTCR&TA1.UB组抗TCR丫/8伴的系抗原表达的A1.1.表达1或2个的系标志,但乂不满足(My,A1.1.)混合表型急性白血痛的诊断标准注，绝大多数BA1.1.患者TdT和H1.ADR阳性(氏IV除外.TdT多为阴性);'绝大多数FA1.1.患者TdT阳性.H1.A-DR.CD34为阴性(但不作为诊断分类必需)；TA1.1.中根据膜表面T细胞受体(TCR)的友达情况进行的分组«2WHo2022分员小用“条”卷时的承表3EGI1.急性混合型白血病的诊断积分系统(EG11,.19%)枳分B细胞系T细胞系&11髓系2CD79aCymCD3MPOCyIgNf抗TCRCyCD22抗TCR,61CD19CD2CDI17CD20CD5CDBCDIOCDXCD33CD1.OCDv650.5TdTTd1.CDI4CD24CD7CD15CDIaCD64注每一系列2分才可以诊断表4早期T前体淋巴母细胞白血病（ETP-A1.1.）免疫表型诊断积分（在CD7阳性、CCD3阳性的基础匕该积分N8分诊断ETP-A1.1.尸。免疫表型表达不表达CD1.a-22sCD3-2CD5-22CD82CD1.O1CDB1CD331CD341CD1.17ITdT1MPO-3注表达定义为至少20%白血病细胞染色阳性（CD5、MPo除外）.CD5表达定义为275%白血病细胞染色阳性.MPO表达定义为N3%白血病细胞染色阳性（细胞化学和/或流式细胞术检测）为保证诊断分型的准确性、预后判断合理可靠，应常规进行遗传学检查，包括染色体核型分析及必要的荧光原位杂交（FISH）检吼如KMT2A.CR1.F2、JAK2等基因重丹厢TP53基因缺失。开展相关的分子学检测（融合基因筛查、BCR:AB1.I样A1.1.的筛查，有条件的单位可考虑开展转录组测序），以满足A1.1.精准分型；建议开展二代测序技术（NGS）检测基因突变和基因拷贝数变异（如IKZFI和CDKN2A/B缺失等），为患者诊断分型、预后判断、靶向治疗提供依据。预后分组可参考NCCN2023临床危睑度分组和细胞遗传学预后分组标准（表5、表6）。9AanMUB三HM1.-is*三ft.411修）ti事mr"Wvmx1t*NK"Da1.CnFVX1.mK4tBMFMC1.MqiM"力FAMrFWIMXftaitHUttf1.mCWCAUi图Men>me登kWn.MAIII<MMMNMtiIMWMM1Qmc«nfM1.W<rW>AU.w11tt11tH«>u3.1nu,titanmjbimf-AntPMf1.Hf'tt5ISMJPWHM11MrtBHWBI>Rniyf11mcsara<AunMGtAuatAtBhUXU.WWB1.K»K1.WKt«awMAI1.WAUOMWTMWT1M“I1.KftF11.*父*<AO1.VH1.fw*fr9cvi>B1.f1.fBact.t¼4.MRr>亦t.va<eQc、即A2fH匕frO1.三件）外/rE。分(2)伴重现性遗传学异常的B淋巴母细胞白血病/淋巴鹿: 伴BCR-AB1.1.融合基因的B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 伴KMT2A重排的B淋巴母细胞白血病/淋巴痛 伴ETV6:RUNX1融合基因的B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 伴高超二倍体的B淋巴母细胞白血病册巴施伴亚二倍体的B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 伴IGH:I1.3融合基因的B淋巴母细胞白血病/淋巴鹿 伴TCF3:PBX1融合基因的B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 伴TCF3:H1.F融合基因的B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 伴iAMP21的B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 BCR:AB1.I样B淋巴母细胞白血病/淋巴鹿ETVkRUNX1.样B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(3)建议分类：伴其他确定基因异常的B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤2.T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(T-A1.1./1.B1.):根据抗原表达划分为不同的阶段：pro-T.Pre-T、皮质-T、髓质-T.(1) T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，非特指型(NOS)(2)早期T前体淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(Ear1.yT-ce1.1.precursor1.ymphob1.asticIeukemiaZIymphoma,ETP-A1.1./1.B1.)注：临床TS采用急性淋巴细胞臼血病(A1.1.)“替代”淋巴母细胞白血病，KMT2A=M1.1.,ETV6:RUNXI=TE1.:AM1.1.,TCF3:PBXI=E2A:PBX1°三、几种特殊类型A1.1.的特点1.BCR:AB1.1样A1.1./1.B1.(BCR-AB1.1.-IikeA1.1./1.B1.):(1)与BCR:AB1.I阳性(Ph阳性)A1.1.患者具有榴以的基因表达谱.(2)共同特征是涉及其他酪氨酸激酶基因的易位、CR1.F2易位.还包括EPOR(EPO受体)截短野E、激活等少见情况.CR1.F2易位患者常与JAK基因突变有关。(3)涉及酪氨酸激酶基因的易位可以累及AB1.1.(伙伴基因并非BCR)、AB1.2、PDGFRA,PDGFRB.NTRK3、TYK2、CSF1.R.JAK2等,形成多种融合基因.(4)IKZF1.和CDKN2A/B缺失发生率较高。BCR:AB1.1样A1.1.的筛道流程建议见图1,注FCM:流式细胞术;FISH:荧光原位杂交；WES:全外显子测序图1BCR:AB1.1样急性淋巴细胞白血病(A1.1.)的简直流程图2.ETP-A1.1./1.B1.:(I)CD7阳性，CD1.a和CD8阴性。（2）cCD3阳性（膜CD3阳性罕见），CD2和（或）CD4可以阳性.CD5一般阴性，或阳14率75%。（3）陵/干细胞池CD34、CD1.I7、H1.A-DR.CD1.3、CD33、CD1.1.b或CD65一个或多个阳性；MPo阴性（免疫表型积分见表4）.（4）常伴有髓系白血病相关基因突变：F1.T3、NRAS/KRAS.DNMT3A.IDHI和IDH2等。（5）T-A1.1.常见的异常，如NOTCH1.CDKN1/2A突变不常见.3 .ETV6:RUNX1样B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤：与ETV6"RNX1阳性A1.1.患者具有相似的基因表达谱,但是通过FISH、RT-PCR.RNA-seq等检测均未发现ETV6:RUNX1融合基因，这类患者通常同时存在ETV6（形成其他融合基因或缺失）和IKZF1.异常,ETV6异常结合IKZF1.异常可以引起与经典ETV6-RUN×1融合基因阳性患者相同的转录异常。4 .伴其他确定基因异常的B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤：包括未来有可能成为新分类但目前证据尚不足的基因异常，如伴DUX4重排、MEF2D重排、ZNF384重排、NUTMI重排、IG:MYC融合基因、PAXS改变（重排、基因内扩增或突变）或PA×5p.P80R等异常.第二部分成人A1.1.的治疗患者一经确诊应尽快开始治疗，应根据疾病分型、遗传学特征、临床预后因素及患者耐受性采用合适的治疗方案、策略.A1.1.的治疗分为诱导治疗（部分病例需要预治疗入缓解后的巩固强化治疗、维持治疗等几个阶段及髓外白血病主要是中枢神经系统白血病（CNS1.）的预防和治疗.一、Ph-A1.1.的治疗（一）诱导治疗1 .治疗原则:年轻成人和青少年患者（<40