中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南.docx

中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南甲状腺功能亢进症（甲亢）是内分泌系统的常见病，为了规范中国甲亢临床诊治.5个学会联合制定了本指南.指南结合该领域的科学证据及临床医生的经蛉，制定了107条推荐意见，内容涵盖了甲状腺毒症病因的鉴别、Graves病诊断和治疗方案的选择、对特殊人群的甲亢例如青少年甲亢、妊娠期甲亢、老年甲亢的个性化管理、甲亢特殊类型如GraVeS眼病、亚临床甲亢、甲状腺危象、药源性甲亢等临床诊治，指南适用于从事临床工作的内科、外科、核医学科、全科医学等科室的院牛.推荐一览排序推荐内容推等证据等级1推荐3-1FT4和FT3是诊断甲状腺毒症的主要指标,需注意某些因素对检测结果的潜在影响强推荐中等质量证据2推荐3-2在下丘脑-垂体-甲状腺轴调节功能完整的情况下，应利用第三代免疫测定方法检测血清TSH作为甲状腺毒症诊断中最敏感的初始筛杳指标强推荐高质量证据3推荐3-3第三代测定的TRAb,可以用于甲状腺斑症的病因鉴别和GD甲亢的诊断强推荐中等质量证据4推荐3-4如果临床表现和TRAb检测结果不能明确甲状腺毒症的病因，可通过RAIU和（或）甲状腺ECT显像辅助珍断（妊娠期及哺乳期除外）强推荐中等质量证据5推荐3-5超声检查是鉴别甲状腺毒症病因的重要影像学手段强推荐鬲质量证据6推荐3-6甲4患者如果存在GD特征性临床表现，能够诊断GD；依据患者临床表现不能确定病因时，首选第三代TRAb检测：强推荐中等质址证据TRAb阴性或低滴度阳性时，可行甲状腺ECT显像或超声检测甲状腺内动脉PSV,辅助诊断GD7推荐4-1应在有全身失代偿症状的严质甲状腺毒症患者中考虑甲状腺危象，BWPS评分245考虑存在甲状腺危象，需要积极治疗。对于BWpS评分在2544之间的患者，应基于临床判断是否采用积极治疗强推苕中等质量证据8推荐4-2甲状腺危象患拧应给予积极综合治疗，包括ATDs.伊受体阻滞剂、无机碘化物、陋皮质激素、营养支持、针对诱因治疗以及呼吸心脏监测等强推荐低质量证据9推荐5-1所有有症状的甲尤患者，尤其老年患者、静息心率超过90次min或合并心血管疾病的甲亢患者，均可使用B-受体阻滞剂强推苕中等质量证据10推荐5-2MMI和PTU均为GD的主要治疗药物。采用ATDs治疗时般首选MM1.以下情况可考虑优先使用PTU：妊娠早期：治疗甲状腺危象时：对MMI反应差乂不愿意接受131I和手术治疗者强推荐中等质量证据11推荐5-3根据甲亢严或程度确定ATDS起始剂量，当Fr3、曰4接近或达到正常范用时进入ATDS减量期，当TSH、FT3、FT4正常时进入ATDS维持此期。ATDs剂依调整要个体化强推苕低质址证据12推荐5-4ATDs治疗疗程般为1824个月,持续低剂量MMI治疗能够提高甲亢缓解率。高滴度TRAb者建议适当延长疗程。疗程足够、TRAb阴性、小剂量ATDS维持TSH正常，常为停药的指征，预示缓解可能性大强推荐低旗量证据13推荐5-5不建议在ATDS治疗过程中常规加用甲状腺激素制剂（干甲状腺片或1.T4）,但某些病例两药可以联用以保持甲状腺功能正常弱推苕低质址证据14推荐5-6轻微的皮肤不良反应可以在不停用ATDs的情况下同时进行抗组胺治疗。出现严重的过敏反应时,不推荐换用另强推荐低旗量证据种ATDS,而应采用I或手术治疗等其他方案15推荐5-7所有服用ATDS的患者出现发热、咽痛、口腔溃疡或其他感染的早期征象时，应立即停用ATDs并检测血白细胞计数和分类强推荐低质量证据16推荐5-8ATDs服用前后均应进行血白细胞计数和分类的监测,尤其治疗的前3个月之内弱推荐低质量证据17推荐5-9服用ATDS的患者出现痛痒性皮疹、黄疸、大便颜色变浅或深色尿、关节痛、腹痛或腹胀、厌食、恶心或乏力，应立即检测肝功能强推荐低质量证据18推荐5-10眼用ATDS的忠者应在治疗前后监测肝功能，尤其治疗的前6个月弱推荐低质量证据19推荐6-1131I是成人GD的主要治疗方法之一，治疗的目的是消除甲尤状态，可以甲状腺功能正常或发生甲减强推荐中等质量证据20推荐6-2妊娠期和哺乳期患者禁用131I治疗强推荐低质量证据21推荐6-3治疗前12周内应避免进食富碗食物和药物弱推荐低质址证据22推荐6-4重症GD患者叫治疗37d后可服用ATDs,以预防或缓解临床症状加重强推荐低质量证据23推荐6-513"治疗后13个月豆查，如病情较近时，应根据需要密切随诊强推苕低质量证据24推荐6-6小1治疗3个月后无明显缓解或治疗无效，或6个月后未完全缓解的GD患者，可再次行i3i1治疗弱推荐低质圻证据25推荐6-7GD的自然转归或ni治疗后转归均可致甲减的发生强推荐中等质量证据26推?6-8行131I治疗的GD患者应遵循辐射安全注意事项0小1治疗后的女性患者，应采取避孕措施至少6个月，待甲状腺微素水平正常后再考虑妊娠强推荐低质兄证据27推荐7-1GD甲亢患者手术治疗须严格把握适应证和禁忌证强推荐低质量证据28推荐7-2GD患者应在术前服用ATDs（ATDs过敏或不能耐受者除外），使甲状腺功能正常后再行手术治疗强推荐低质量证据29推荐7-3完善的术前准备如控制心率、补钙和维生素D3等是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施强推荐低侦量证据30推荐7-4GD患者ATDS不耐受或需短时间内接受手术时，可联合碘刑、伊受体阻滞剂、地塞米松进行术前准备弱推荐低质量证据31推荐7-5GD的手术方式首选全甲状腺或近全甲状腺切除术。GD患拧的手术治疗应由具行丰富手术经验的外科医师实施强推荐中等质量证据32推荐7-6充分的术前准备和轻柔的手术操作是预防甲状腺危象的关健，早期诊断和综合治疗对改善预后有流要作用强推荐中等质量证据33推荐7-7甲亢患者术前、术后常规口服补充钙剂和维生素D3,并根据术后患拧临床症状和血清钙、PTH结果制定具体治疗方案弱推荐低质量证据34推荐7-8甲亢患者术后出血概率高于一殷甲状腺手术，术中应精细操作，合理使用能量器械，妥善止血，一旦发生术后出血，应立即枳极处理强推荐中等质量证据35推荐7-9GD是导致术中喉返神经损伤的高危因素:所仃GD患名术前均应进行声音和声带评估：术中应常规识别并保护喉返神经强推荐低质量证据36推荐7-10甲状腺切除术后，对于已知或疑似VFD患者，尤其对声音特别关注的患者，应进行喉镜检杳，由耳鼻喉科医生进行早期评估和治疗强推荐中等质量证据37推荐8-1131I可用治疗具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节强推荐高质量证据388-2TMNG和TA甲亢131I治疗前宜使用伊受体阻滞剂治疗，不建议预先使用ATDS治疗弱推荐低质量证据39推荐8-3TMNG和TA甲亢患柠住接受U"治疗6个月后如甲亢仍未缓解、结节缩小不明显或无变化，或】3“治疗后3个月疗效仍不明显时,应该选手术治疗，如忠者拒绝手术，可考虑再次13"治疗强推荐中等质量证据40推荐8-4手术治疗TMNG和TA前使用ATDs联合或不联合B-受体阻滞剂治疗甲亢，术前不推荐服用碘剂强推荐低质量证据41推荐8-5TMNG应首选全甲状腺或近全中状腺切除术，其次为双测甲状腺次全切除术或侧腺叶切除+对侧次全切除术,并由经验丰富的外科医生完成强推荐中等质量证据42推荐8-6对于孤立性TA,首选同侧腺叶切除术，如果TA位于岐部，可选峡部切除术强推荐中等质量证据43推荐8-7TMNG或TA的长期MM1.治疗可用于些老年患齐或伴发其他疾病预期寿命有限的患者,还可用于主动要求这种治疗的患者弱推荐中等质量证据44推荐9-1SH患者应进行心电图、心脏超声和骨密度评估强推荐高质量证据45推荐9-2对于TSH持续性0.1m1.1.1.,或年龄65岁，或有合并症（心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松症、未接受雌激素或：瞬酸盐的绝经妇女）及行甲亢症状的SH个体都应接受治疗强推荐高册量证据46推荐9-3对于年龄65岁，无心血管疾病、骨质魂松等合并症，TSH水平在0.1mU1.参考范围下限之间，且无甲亢相关症状的SH患者应暂时观察和随访强推荐中等质量证据47推荐9-4对于合并商代谢症候群的SH患品可使用B-受体阴滞剂。如明确需要治疗,其治疗原则应基于病因且遵循临床甲亢相同的治疗原则强推荐中等质量证据48推荐10-1伊受体阻滞剂用于有甲亢症状的儿面和省少年,特别是心率超过100次min的患者强推荐低质址证据49推荐10-2ATDS治疗是初诊儿童.和青少年GD患者线治疗，药物首选MM1.强推荐中等质量证据50推荐10-3建议以书面形式向患者或监护人提供ATDS不良反应的相关信息，在开始ATDS治疗前评估血常规和肝功能，并在用药后密切监测不良反应，及时处理强推荐中等质量证据51推荐10-4儿童和青少年GD患吊ATDs治疗后如出现严重不良反应、发发或不能坚持药物治疗,建议改用或甲状腺全切术治疗，不建议更换其他ATDS强推荐低质量证据52推荐10-5儿港和者少年GD患者如果在12年的MM1.治疗后仍未缓解、或接受长程ATDS治疗的#少年患者，需612个月评估病楮情况，建新考量适合的治疗方式强推荐低质量证据53推荐10-6儿童和青少年应避免使用生物制剂类的免疫调节剂强推荐中等质量证据54推荐10-7儿超和肖少年GD患者须严格掌握手术适应证，术前应使用MM1.使甲状腺功能恢复正常，同时术前应取用碘制剂强推荐低质量证据55推荐10-8儿童GD的手术方式选择全甲状腺或近全甲状腺切除术，术后须终身行1.T。替代治疗强推荐中等质量证据56推荐10-9对于5岁以上的儿童和背少年GD甲亢患者,治疗是安全有效的治疗方法。时ATDS治疗无效或有严选不良反应以及有手术禁忌证或不宜手术的儿童和#少年GD患者可应用131I治疗。但是5岁以内的儿童GD患者应避免应用131I治疗弱推荐低质量证据57推荐11-1诊断妊娠期甲状腺毒症，要应用妊