工伤康复评定表.docx

工伤康复评定表姓名I性别II年龄评价时间工作单位联系方式评定项目生命体征血压：_/ItfnHB脉抽：_次/父ROM评价上肢：后（）、肘（）、腕（）、指关节（）下肢r恨（）、膝（）、踝（）MMT评价上肢；近雉（）、远端（）卜肢：肌张力上肢：<）下肢：<>平衡功能Biir1.he1.指数大使（051。）、小便（0510）、修饰（05）、用厕（0510）吃饭（0510）、穿衣<0510）.行走（051015）洗涤（05）、上下楂梆（0510）、转移（051015）总分：极严重功能块陷（0-20）严重功能缺陷（25-45）中度功能缺陷（50-70）轻度功能缺陷（75-95）自理（100）口运动擀调性正常（）梢走（）极差（）步态分析布氏分期上肢：（）下肢：（）手：（）认知注意力：正常（）梢差（>极差（>记忆力：正常（）稍差（）极差（）理解力：正常（）稍差（>极差（>感觉浅感觉I正常（）稍差（）极差（）深感觉：正常（）梢差（）极差（）复合唠觉：正常（）柑差（）粮差（）心肺功能正常（）ffi½<）极差（）吉培失语症<）构ff障珥（）言语失用（）语言发苜迟缓<）口吃（）嗓音障碍（）存咽分期：口膻掂备期<）口腔期（）咽期（）食管期（）分级：正常（）轻度（中度（）重度（）小结治疗方案：专家加意见；口不需工伤康攵或延长工伤康复.口同意住院康复.康亚期天.口同意延长住院康复,康复期天.专家组签字：年月H注I此评定表一式二份.给办机构.劳动能力娄定委员会、工伤保险定点康发炭疗机构各一份“