针灸科疑难病病例讨论.docx

病例讨论记录表时间：2018.6.10地点：医生办公室参加人员：XXXXXXXXXXXXX病例报告人：XXXXXXXX病例荷史：XXXX,女,69岁，因“腰及双膝关节痛痛不适2年余,加重IO余天”T-2018年6月20日08时19分由门诊拟“腰腿痛”收住入院;入院检查:腰椎生理曲度存在,胧部功能活动轻度受限,13/4、4/5、1.5/S1棘间及两旁压痛+,叩击痛+,直腿抬高试验右-,左-,加强试验右屈颈试验，仰卧挺股试验十,4字征右右膝关节周围压痛+,浮欲试验士,双膝腱反射+,双拨腿反射+;相关检查：2018.06.16阜阳市第四人民医院腰椎MR示：1.腰2/至5椎体竹质增生：2.腰椎3/4、4/5、腰5/怫1椎间盘突出：右膝关节MR示：膝退行性骨关节炎伴关节.腔积液：入院时中医诊断：腰腿痛气滞血瘀夹湿西医诊断：1、腰椎间盘突出症2、双膝骨性关节炎3、高血压2级很高危4、慢性胃炎；治疗上予以中成药予以丹参注射液活血化燃：予以电针、腰椎推拿、灸法、拔墟疗法、中药熏蒸等治疗,治疗一疗程后,患者症状改善不明显；发言人：XXX住院医肺：患拧为老年女性,2年前劳累后出现腰痛,同时伴仃双膝关节谗痛不适，腰部传侧不利,俯仰受限,腰痛如剌,痛处拒按,夜间痛甚,行走站立等活动受限,休息后缓解,重体力劳动时疼稀加重，曾到当地诊所予对症治疗,症状未见明显缓解;病情时轻时重;腰椎MR示：.腰2/至5椎体骨质增生;2.腰椎3/4、4/5、腰5/艇1椎间盘突出；右膝关节MR示：膝退行性骨关节炎伴关节腔积液：故中医诊断：腰腿痛气滞血瘀夹湿西医诊断：1、腰椎间盘突出症；XXXX主治医师：回顾患行病史，劳累后出现腰痛,腰:笳如刺,痛处拒按,夜间病甚,行走站立等活动受限:腹椎VR示：1.腰2/至5椎体骨质增生：2.腰椎3/4、4/5、腔5/舐1椎间盘突出；从中医角度分析腰部过度负重劳累，必伤腰部经络气血,致腰部经络气血受损，气行不通，血瘀阻滞,气血运行不畅,瘀血阻滞经脉,气血运行不畅,故腰疼如剌、痛有定处而拒按；入夜塞比血运更缓,糜阻尤其，而痛亦遂重：故证里考虑为气滞血瘀夹湿,治疗上仍以活血化瘀祛湿,通络止痛：XXXXX副主任医如：综合患者病史、病程、治疗过程及临床表现,诊断并无异议;但根据患者体质、情绪、精神、睡眠情况都能影响目前疗效:故同意原方案治疗：总结意见：目前诊断考虑为：中医诊断：腰腿痛气滞血瘀央湿西医诊断：1、腰椎间盘突出症2、双膝骨性关节炎3、高血压2级很高危4、慢性胃炎；处理：1. 维持原方案不变；2. 疏导患者焦虑情绪,并嘱咐忠者注意防寒保暖、正确锻炼腹部等宣传教育：医师：XXXX