检验科规章制度.docx

规章制度（一）工作制度1.标本的采集、运送制度（1）门诊病人的血液标本由中心抽血室工作人员抽取（2）急诊病人的血液标本由急诊值班人仍抽取（3）住院病人的血液标本由病区护士抽取.<4）抽血全部使用负压真空管，一人一带一垫一针，无菌操作.（5）脑脊液、关节液、体腔液、脓液、前列腺液、阴道分泌物等标本由临床医师留取.（6）尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检脸人员指导、并交待注意事项后,病人自行留取。（7）所有采集的标本必须及时送检，并应注明标本采集时间，急诊标本应注明“急二（8）标本容器上必须贴有检验报告单联号：（9）同一标本，对应多张化验单检查时,需将所有化验单的联号一并贴上.（10）住院病人标本的运送工作-律由病区护工负费,不接受住院病人或家属自行送检的标本。2 .标本验收制度（1）门、急诊检验标本由接诊人员负责验收，其他标本由各实验室工作人员负员验收。（2）验收内容包括检验申请单填写是否完用、标本及采集容器是否合格、标本与申请单联号是否一致、是否已交费等.（3>验收不合格的标本应立即拒收,没有立即拒收的应在当日退回。<4）所有拒收或退回标本均应在登记本上登记,登记内容包括：病人姓名、病区、床号、送检医师、送检项目、拒收（退回）原因、拒收时间、经手人等。3 .候检标本保存制度（1）候检标本是指当日不做检测或由于某种原因不能在规定时间内进行检测的标本。（2）候检标本保存的前提是不影响检测结果，所有因放置时间过长可影响检测结果的项目（如血犍、血钾）不允许作为候检标本保存.（3）候检标本的保存条件视检测项目的不问而定。（4）候检标本的保存由各实验空项目检测者负货.4 .标本号、离心!度（1）编号前需对检验项目、检验标本进行第二次核对验收，以免检测错误.（2）编号时需耐心、仔细、字迹清楚,标本与化验单编号号应一致,避免重号、漏号。（3）发现编号有更号时应及时向室负近人汇报，采取措施、妥善处理，并在差错、投诉登记本上进行登记.（4）需要用血清或血浆测定的项目,应尽快离心分离标本，离心速度和时间应按测定项目要求执行，不得任意更改.（5）离心前标本剥离应防止标本溶血和标本间交叉污染。（6）离心破碎的标本应在结果登记本和化验单上注明，并及时通知医生和病人.5 .检段结果审核制度（1）审核者必须是主管检验师以上的工作人员.（2）审核内容包括：检查项目是否符合、检验报告是否完整等。（3）部分病人做疾病的试脸组合检卷，应审核结果间的相关性。<4）同一病人多次进行同种项目检查应审核前后结果的一致性.（5）审核者对检验报告单的质址倒货.6 .结果记录保存制度（1）各项检验结果的原始数据均应有书面或微机存盘记录。（2）结果记录包括病人姓名、病区、床号、检查项目、检查结果、检查时间等.（3>所有记录至少保存2年,原始检验申请单保存半年.<4）计算机保存的数据,每3个月需备份一次，以防数据丢失。（5）各实验室结果记录均应有专人、定点保存,不得随意存放。（6）检验结果记录只有患者或与患者治疗有关的临床医师有权查阅.7 .检殴结果报告IM度（1）发检验报告前必须确认当天的质控标本测定值在受控范用内。（2报告单必须按检崂结果审核制度审核,由测定者和审核者共同盖室后方可发出，急诊检喊结果及时电话报告临床，正式报告单由上级医生审核签章后发放.（3）检验报告结果必须真实、可靠，不得出具虚假报告单.<4）报告单必须包括检测实验室名称、病人姓名、性别、年龄、科别、床号、标本类别、报告时间、测定值和参考值等,急诊及某些特殊项目要填写收到时间和发出时间.（5）检验报告单必须在科室规定的时间内发放,逾期不能发出的需向科室汇报，说明原因，并在登记本上登记。（6）除门、急诊以外，科室的所有化验结果均应有专人在规定的时间内投放到指定的地点。（7）检脸结果的报告必须使用法定计量单位。8 .分析后标本保存、餐杳制度3）除尿液和粪便标本外,其他标本检查完毕后，一律置冰箱保存3天才能弃去.（2）各室标本应按测定日期分别保存，以便查找.（3）保存的标本在临床医师或患者要求的情况下可以对其检测结果重新攵查。9 .*要结果矍记报告制度（1）市要结果报告四个方面：D生命紧急值：如血糖过低,血钾过低或过高：2）®大传染病、耐药菌等，如发现霍乱、艾滋病等；3）Ifa,脑脊液、骨髓培养阳性；4）白细胞过高或过低、血小板过低.（2）检验出以上结果必须及时电话向临床医师报告。报告的时间及报告人必须登记.10 .室内质控制度（1）各实验室必须将室内质控工作贯穿到日常检验中，质控方法可根据具体测定项目不同自行选择,根据国内外质控技术发展趋势逐步完善.（2）每天室内质控标本需与病人标本同时测定，只有当侦控结果达到实验室设定的接受范围，才能冬发当天的化验报告.（3）当室内质控结果出现失控时,需仔细分析、查明原因，若是真失控，应该在重做的质控结果在控后,对相应的所有失控的患者标本进行重新测定，方可发出报告：若是假失控,病人标本可以按原测定结果报告。（4）质控品的订购由各实验完上报计划，科室统一安排，（5）质控品的保存由各实验室指定专人负货.（6）质控品检测的全过程需严格按照说明S要求执行,不能任意更改.（7）更换质控品应在前一批号未使用完之前，以保证新、旧批号同时使用,段时间.不得使用过期的质控品.（8）各实验室每月末要对当月的室内桢控结果进行分析评价并与以往各月的结果进行比较，制定下一个月的质控计划“将质控原始数据及质控图汇总整理后存档保存.（9）各实验室工作人员每日需对冰箱、温箱、比色仪等常规设备的工作状况进行检查.（10）科室所有使用的仪器必须定期按一定的耍求进行校准和评估,同类仪器和同类项目的测定每年由科室组织两次比对试脸，以保证检测结果的准确性和一致性。（三）科室对检验报告的质量每年进行两次抽查评估.（12）各实验室都应备有室内质控登记本，登记内容包括：质控项目、版控品来源、质控品批号和有效期、测定结果、失控分析及处理措施、阶段小结.11 .室间质评制度（1）各实验空必须无条件参加科室规定的空间质评项目。（2）各实验室的室间质评活动由空负货人统一安排,科室质量主管督促实施。（3）质控样品需用常规方法由日常工作人处与病人标本一同测定.不得将质控样品传送其他实脸室检测，也不得就检测结果与其他实验室进行交流。<4）每次室间质评标本的检测需有详细的书面记录，记录内容包括:测定项目、测定方法、出现的问题、报告结果、反馈结果、原因分析、操作人员卷名、室负也人签名（编号）.（5）室间质评结果须由实险室负贡人与操作者共同按婆求填写.并进行认真审核.交科主任签字和质控主管登记备案后，用挂号信寄出.（6>对剩余的室间质评样品必须尽可能的进行保存，以便收到反馈结果后，对不合格的项目进行重新测定（在不影响检测结果的情况I'）.（7）各实验室收到室间质评反馈成绩后，需交科主任签阅，再交科室质址主管统一保存备案对不合格的项目需集体讨论，分析原因.（8>科室每年7月份和1月份的第二个星期一下午各召开1次室间期评分析公，通报总结各室室间质评成绩，提出改进措施。（二）管理制度1.检验方法保证制度（1）根据临床要求选择开展的检验项目，必须满足临床需要件实验室使用的检验方法必须能获得准确、可靠的实验数据，必须得到中国药品监修管理局（SDA）的批准认可.（2）在本科室使用的方法必须得到科主任的同意.（3）所用检验方法的质量必须有校准程序和室内质控程序作保证.（4）操作人力必须无条件地执行科室规定的检验方法,不得任意更改，如确需更改.必须随行科空的检验方法或检验试剂更改程序。2 .检验方法和/或试剂更换程序（1）检验方法或试剂更换前必须书面申请,说明更换原伙1,报科主任或分管主任批准后才能更换.<2）在使用新方法、试剂之前应作评价工作，内容包括：1）方法对比及偏差评估（NCC1.S文件EP9-.A）,以了解两方法测定得到的结果是否相同或差异是否在充许范国内：2）分析方法的线性、偏差和不精密度评估CCC1.S文件EPIO-T2）,以广解分析偏差、不精密度、漂移等是否符合要求.（3>更换的检验方法和试剂要有溯源性依据，更换方法应采用国际或国家有关科学文献或杂志公布的推存方法，要有符合医学检验要求的程序，包括采样、处理、运输、贮存、检查项目的准备等.<4）更换的新方法必须有性能要求,包括：准确度、精密度、特异性、干扰因素的影响、分析灵敏度、检验结果的报告范围、然性、参考值范围、校准程序和室内质控规则等.3 .仪器使用维护制度（1）科室应保证所有仪器设备经常处于常规或急诊需要的正常工作状态。（2）每一种大型精密仪器设备均应建立一份详细的档案，其内容应包括：仪器设备名称；（2）仪器的型号：（3）生产或精格产商及维修服务者的名称、地址及联系方式;仪器编号：所属单位的仪器设备编号;购置日期：使用保修期：仪器放置地点;电源要求：（K（I操作手册或使用说明书;QD使用记录：故障出现及维修保养记录：贡任人。（3）操作人仍应憧得所使用仪器的操作原理并按操作步骤进行规范操作.仪器责任人应参与新购置仪器的安装调试和岗前培训。（4）仪器保养，分为预防性保养和常规保养。一般在仪器设备的操作手册中有详尽的书面说明,使用者应按其规定执行.常规保养指每天开始工作前和结束工作后规定做的保养工作：预防性保养指定期（1周，1月）做的保养工作，有些另配件、材料虽然没有出现损伤现象,有时亦要定期更换.4 .试剂订购制度（1）科室试剂订购计划经科主任签字后，由科秘书统报医学工程处或试剂部。各室试剂订购计划由各室负货人根据使用量和库存量每周二和周五两次以书面形式报科秘书.（2）新购或更换减剂由科室提出.意见或申请“所购试剂均应符合相关法规“应进行质址、价格、住后服务等方面的比较,杜绝伪劣产品。（3）不得在订购过程中为个人谋取私利。5 .环境卫生责任制（1）科内应保持整洁舒适的工作环境.（2严格按照环保、防疫部门及医院感染条例的要求，对科内环境卫生贡任区明确分工,严格检查。（3）各室物品器具摆放应修洁有序,工作完毕后须对相应设施和环境进行消毒。科内设施如有损坏影响使用或有碍整洁.应及时报告.（4）在打扫卫生时不得任意拔出任何医疗器械或办公用的电源插头,检验仪器由使用人员负贡清洁，仪器内部结构清洁由维修工程师负贡.（5）各种清洁剂、消毒剂由科秘书妥善保管，各级人员都应按规定的要求使用，不同类型的清洁剂或消毒剂不得混合使用.（6）每天各室应更换垃圾袋,储放于指定地点,垃圾植周围应保持干净，垃圾应分类处理,用不同颜色的垃圾袋分装，所有垃圾均应高质灭雨后弃去。（7）护工工作时应穿工作服、带手套，运送垃圾时垃圾袋要密闭，中途不得离开，不能让污染物处于无人照管的状况。（8）科室对新来的护工应进行上岗前的业务培训“使他们了解环境P生工作的正要性,树立消毒、灭菌观念，明确工作职贡，解各种清沾剂和消毒剂的性能及使用，华掘消毒、灭菌技能，具有安全操作常识，了解处理各种垃圾的要求。6 .实验室安全管理制度（1>临床实脸室安全管理的目的：按照国家颁布的法令、法规和单位制订的安全生产工作管理规定，保障工作人员、病人和进入临床实验空人员的安全，保证仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂的安全使用，使工作人员在安全的环境和条件卜完成IJ常工作.（2）建立安全管理体系即科室安全生产管理小组.实行安全事故行政贡任追究制。（3）对剧毒化学药品，各类菌（群）株，压力设备和贵重仪器费任到人。进行安全教育和安全督杳。<4）电、水、煤气使用的安全：