循证医学每章重点.docx

循证医学第一章概论EM概念：有意识地、明确地、审慎地利用当前的最正确证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的探讨证据、临床经验和病人的看法。EBM实践就是通过系统探讨，将个人的经验与能获得最正确外部证据融为一体。EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最正确证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应依据现有的最正确证据来进展。EBM-医学实践的步骤（五步曲）确定临床实践中的问题检索有关医学文献严格评价文献应用最正确证据，指导临床决策评估1-4项的效果和效率，不断改良EBM证据的分级级别I：探讨结论来臼对全部设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。级别11：探讨结论至少来臼一个设计良好的RCTo级别小：探讨结论来自设计良好的准临床试验，如IE随机的、单组比照的、前后队列、时间序列或配对病例比照系列。级别N：结论来自设计良好的小临床试验，如比拟和相关描述及病例探讨。级别V：病例报告和临床总结及专家看法。其次堂统计方法在循证医学中的应用可信区间(confidenceinterva1.,CD可信区间主要用于估计总体参数，从获得的样本数据资料估计某个指标的总体值(参数)。EER即试验组中某事务的发生率(experinenta1.eventrate*EER)如对某病采纳某些防治措施后该疾病的发生率。CER即比照组中某事务的发生率(COntro1.eventrate,CER)如对某病不实行防治措施的发生率。危急差(ratedifference,riskdifference,RD)两个发生率的差,其大小可反映试验效应的大小。相对危急度RR(re1.ativerisk,RR)是前脂性探讨中较常用的指标,它是试验组某事务发生率PI与比照组(或低暴露)的发生率PO之比,用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示试验因素与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。其计算方法为：RR=P1.PO=EERCER当RR=I时，可认为试验因素与疾病无关；当RR>HH可认为试验组发生率大于比照组；当RR<1时，可认为试验组发生率小于比照组。RRR为相对危急度削减率(re1.ativeriskreduction)：RRR=ICER-EERI/CER=1-RR.RRR反映了某试验因素使某结果的发生率增加或削减的相对量，但是，该指标无法衡量发生率增减的肯定量。RR1.相对危急度增加率(re1.ativeriskincrease,RRD试验组中某不利结果的发生率为EERb,比照组某不利结果的发生率为CERb,RR1.可按下式计算:RRI=IEERb-CERb/CERbRBI,相对获益增加率(re1.ativebenefitincrease*RBI)t试脸组中某有益结果的发生率为EERg,比照组某有益结果的发生率为CERg,RB1.可按下式计算：RBI=IEERg-CERg/CERg肯定危急度削减率(abso1.uteriskreduction,ARR),其计算公式为：RR=ICER-EER肯定危急度增加率(abso1.uteriskincrease,ARI)»即试验组中某不利结果发生率EERb与比照组某不利结果发生率CERb的差值，不利结果(badoutcomes)如：死亡、夏发、无效等，其计算公式为:ARI=IEERb-CERbI肯定受益增加率(abso1.utebenefitincrease,ABI)»即试验组中某有益结果发生率EERg与比照组某有益结果发生率CERg的差值，有益结果(goodoutcomes)如：治愈、显效、有效等，其计弊公式为：ABI=IEERg-CERgINNT(thenumberneededtotreat)的临床含义为t对病人采纳某种防治措施处理，得到一例有利结果须要防治的病例数NNT=1ICER-EERI=1ARRNNH的临床含义为：对病人采纳某种防治措施处理，出现一例副作用须要处理的病例数1.HH,防治性措施受益与危害的似然比(Iike1.ihwdofbeinghe1.pedvs.harmed,1.HH),其计算公式为：1.HH=NNH/NNT该指标反映了防治措施给受试者带来的受益与危害的比例，1.HH>1,利大于敝,反之，1.HH<1时,敝大于利加权均数差D,WeightedMeanDifference)某个探讨的两均数差d.该指标以试验原有的测量单位，真实地反映了试验效应，消退了肯定值大小对结果的影响，在实际应用时，该指标简洁被理解和说明。SMD可箍洁地理解为两均数的差值再除以合并标准差的商，它不仅消退了某探讨的肯定值大小的影响，还消退了测量单位对结果的影响。因此，该指标尤其适用于单位不同或均数相差较大的数值资料分析。但是，标准化均数差(SMD)是一个没有单位的值，因而，对SMD分析的结果说明要慎重。第三章系统综述和Meta分析Meta分析与传统文献综述的区分传统文献综述的缺陷 主观综合 缺乏共同遵守的原那么和步骤 留意统计学是否“有意义” 等价对待每篇文献，无权重 定性而非定量Meta分析的功能：- 定量综合；- 对同一问题供应系统的、可重复的、客观的综合方法：- 通过对同一主题多个小样本探讨结果的综合，提高原结果的统计效能，解决探讨结果的不一样性，改善效应估计值；- 答复原各探讨未提出的问题。系统综述和Meta分析的步骤和方法一.拟定探讨方案明确探讨目的提出检验假设特殊留意的亚组确定和选择探讨的方法和标准提取和分析资料的方法和标准二.收集资料原那么：多途径、多渠道、最大限度收集相关文献三.依据入选标准选择合格的探讨四.熨习每个探讨并进展质量评估一般来说，至少应从以下三方面来评估一个探讨的质量：(1)方法学质量：探讨设计和实施过程中防止或减小偏倚的程度：(2)精确度：即随机误差的程度，一般用可信限的宽度来表示：(3)外部真实性：探讨结果外推的程度。五、提取变量，填写过录表，建数据库六、计算各独立探讨的效应大小七、异质性检验(heterogeneity)八、计第合并后综合效应的大小九、敏感性分析meta分析常用统计方法主要涉及两点，一是对各探讨结果进展异质性检验(又叫一样性检验、齐性检验)二是依据检验结果选用固定效应模型或随机效应模型对各探讨的统计量进展加权合并。发表偏倚(pub1.icationbias)发表偏倚指具有统计学显著性意义的探讨结果较无显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。定位偏倚(1.ocationbiases)在已发表的探讨中，阳性结果的文章更简洁以英文发表在国际性杂志，被引用的次数可能更多，重复发表的可能性更大，从而带来文献定位中的偏倚。Meta-ana1.ysis的质量评价存在的主要问题：- 文献查全率不高- 没有列出被解除的试验- 病人的特征范围、诊断标准和治疗范围不明确- 对资料的可合并性的检验较差- 对潜在偏倚的限制和检测缺乏- 统计分析不标准- 缺少对原始探讨的质量评价- 未变更方法进展敏感度分析- 缺少对发表偏倚的检测- 缺少对结果应用价值的评估Meta-分析的条件 两个以上的探讨； 各探讨之间的特性没有可影响它们结果的差异： 各探讨的结果采纳相像的方法进展测量 各探讨的资料都可用(当有的资料仅部份可用时应多加留神)第四章如何评价临床探讨证据评价临床探讨证据的步骤可分为3步：一、初筛临床探讨证据的真实性和相关性二、确定探讨证据的类型三、依据探讨证据的类型评价其真实性和相关性初筛临床探讨证据的真实性和相关性这篇文章是否值得花时间精读这篇文章是否来自同行评审(peer-reviewed)的杂志这篇文章的探讨场所是否与你的医院相像，以便结果真实可应用于你的患者该探讨是否由某个组织所倡仪，其探讨设计或结果是否可能因此受影响阅读这篇文章摘要的结论局部，确定相关性假如文章供应的信息是真实的，对我的患者的安康有无干脆影响，是否为患者所关切的问题是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在我的医院是否可行假如文章供应的信息是真实的，是否会变更现有的医疗实践原始探讨涉及的主要临床问题及其常用的设计方案临床问题常用设计方案病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关队列探讨或病例一比照探讨诊断：评价某一诊断试验的真实性和牢靠性？断面探讨（将新的试验与金标准进展比拟）或评价某一试验在应用于人群时检测临床前期病例的精确性治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术，随机、双盲、抚慰剂比照试验或其他干预措施的效果预后：确定疾病的结局队列探讨从三个方面综合考虑临床探讨证据的价值:1 .探讨证据的内在真实性2 .探讨证据的临床重要性3 .探讨证据的外在真实性评价病因学/不良反响探讨证据的根本原那么探讨结果的真实性探讨对象是否明确？除暴露的危急因素或干预措施外，其他重要特征在组间是否可比测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一样（结果测量是否客观或采纳盲法）探讨对象是否完成了随访期限，随访时间是否足够长探讨结果是否符合病因的条件结果时象关系拈否明确剂量-效应关系是否存在危急因素的消长与疾病或不良反响的消长是否一样不同探讨的结果是否一样危急因素与疾病或不良反响的关系是否符合生物学规律探讨结果的临床重要性暴露因素与结果之间的联系强度如何危急度的精确度如何探讨结果是否变更你的患者的治疗你的患者与探讨中的探讨对象是否存在较大的差异，导致探讨结果不能应用你的患者发生不良反响的危急性如何？从治疗中获得的利益如你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何是否有备选的治疗措施评价诊断性试验探讨证据的根本原那么探讨结果的真实性是否将诊断试验与金标准进展独立、盲法比拟探讨对象是否包括了各种类型病例诊断试验的结果是否影响金标准的应用诊断试验的真实性是否在另一组独立的探讨对象中得到证明探讨结果的重要性是否计算了似然比或供应了相关数据探讨结果的适用性该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？精确度和精确度如何依据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床探讨，是否能推断你的验前概率探讨证据中的探讨对象是否与你的患者状况类似此探讨证据是否可能变更你的患者某种疾病的可能性依据探讨证据供应的试验结果所计算的验后概率是否能够变更你的治疗方案并对患者有益依据试验结果是否能有助于推断下一步的诊断、治疗决策你的患者是否情愿进展诊断试验检杳评价治疗性探讨证据的根本原那么探讨结果的真实性探讨对象是否随机安排？是否隐藏了随机安排方案探讨对象随访时间是否足够长？全部纳入的探讨对象是否均进展了随访是否依据随机分组的状况对全部患者进展结果分析（是否采纳意向分析法分析结果）是否对患者和医师采纳盲法除试验方案不同外，各组患者承受的其他治疗是否一样组间基线是否可比探讨结果的重要性干预措施的效应如何效应值的精确性如何探讨结果的适用性你的患者是否与探讨证据中的探讨对象差异较大，导致结果不能应用于你的患者该治疗方案在你的医院能否实施你的患者从治疗中获得的利弊如何你的患者对治疗结果和供应的治疗方案的价值观评价预后探讨证据的根本原那么探讨结果的真实性探讨对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期探讨对象的随访时间是否足够长？是否随访了全部纳入的探讨对