外科门诊病历-文书模板.docx

外科门诊病历-文书模板一、基本信息姓名：患者姓名性别”患者性别J年龄：具体年龄职业：职业联系电话：电话号码就诊日期：具体年月日二、主诉简洁明了地描述患者本次就诊的主要症状及持续时间，如"右肩部疼痛3天"。三、现病史详细描述本次症状出现的情况，包括起因、发展过程、症状特点等。例如："3天前无明显诱因出现右肩部疼痛，呈持续性钝痛，活动时加重，休息后稍有缓解。无发热、寒战，无恶心、呕吐等不适。如果有相关既往病史、治疗史等，也需在此处说明。如："既往有高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制良好,1年前曾因阑尾炎行阑尾切除术。四、既往史1 .一股健康状况：良好/一般/较差。2 .疾病史：列出曾患过的重大疾病，如心脏病、穗尿病、肝炎等。3 .手术史：列出曾经做过的手术名称及时间。4 .外伤史：如有重大外伤经历，简韵苗述.5 .输血史：有/无。6 .过敏史：对何种药物、食物或其他物质过敏.五、个人史1 .生活习惯：吸烟史（有/无，若有，每日吸烟X支，吸烟年限X年）；饮酒史（有/无，若有，每日饮酒量凶，饮酒年限凶年）。2 .职业史：描述职业性质及可能接触的有害物质.3 .冶游史：有/无。六、家族史列出家族中有无约以疾病患者，有无遗传疾病史等。例如："父亲患有高血压，母亲健康,无家族遗传疾病史。"七、体格检直1 .一股情况：体温具体体温,脉搏具体次数次/分，呼吸具体次数次/分，血压具体数值mmHg.发育正常/不良,营养良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神状态良好/一般/差。2 .皮肤黏膜：颜色正常/苍白/黄染等，有无皮疹、出血点、瘀斑等。3 .浅表淋巴结：未触及肿大/触及肿大淋巴结，部位及大小描述。4 .头部及五官：头颅无畸形,眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳鼻无异常分泌物，口唇无发组,咽部无充血，扁桃体无肿大。5 .颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。6 .胸部：胸廓对称，无畸形,呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第具体肋间锁骨中线内具体距离cm,无震颤及心包摩擦感元?率具体次数次/分心'律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.7 .腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。8 .脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。右肩部压痛明显，活动受限，无红肿，关节无畸形。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。9 .神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查列出本次就诊所做的相关检查结果,如血常规、X光片、CT等。例如："血常规：白细胞计数具体数值X1O1.,中性粒细胞百分比具体数值%。右肩部X光片未见明显骨折及脱位征象。"九、诊断初步诊断疾病名称，如"右肩肩周炎"。十、处理意见1 .治疗方案：具体治疗措施,如药物治疗（列出药物名称、用法用量）、物理治疗、手术治疗等.例如："给予布洛芬缓释胶囊03g,口服，每日两次,缓解疼痛。配合肩部热敷、按摩等物理治疗。"2 .注意事项：向患者交代日常生活中的注意事项，如休息、饮食、康复锻炼等。例如："注意休息，避免肩部过度;舌动。饮食清淡,避免辛辣刺激性食物。适当进行肩部功能锻炼,如爬墙运动等."3 .随访建议：告知患者下次复诊时间及需要关注的症状变化。例如："一周后复诊，如有疼痛加重、活动受限加重等情况及时就诊医生签名：医生姓名