医生开具的内科病历模板.docx

医生开具的内科病历模板内科病历一、基本信息姓名：患者姓名性别：患者性别年龄：具体年龄民族：民族婚姻状况：【已婚/未婚福异等职业：职业联系电话：电话号码住址：详细住址就诊日期：具体年月日二、主诉简洁地描述患者此次就诊的主要症状及持续时间，如"反复咳嗽、咳痰2个月三、现病史1 .起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。例如：”2个月前因受凉后出现咳嗽、咳痰，起初为干咳，逐渐加重并出现白色黏痰J2 .主要症状特点:包括症状的部位、性质、程度、发作频率、加重或缓解因素等。如："咳嗽以白天为主，夜间较轻，痰液量不多，较黏稠，不易咳出。活动后咳嗽加重，休息后可稍有缓解。”3 .病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否有新症状出现等。如："近一周来咳嗽加重，伴有胸汨、气短，无发热、胸痛、咯血等症状。”4 .伴随症状：是否有发热、盗汗、乏力、消瘦、呼吸困难、胸痛等伴随症状。例如："伴有乏力，但无发热、盗汗、消瘦、呼吸困难、胸痛等症状5 .诊疗经过：描述患者就诊前的检查、治疗情况。如："自行服用止咳药（具体药物名称），效果不佳。曾在社区医院就诊，给予抗生素（具体药物名称）治疗5天，症状略有缓解，但停药后又加重J四、既往史1 .一般健康状况：良好/一般/较差。2 .疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。例如："既往有高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制良好。无糖尿病、心脏病、脑血管疾病史。无肝炎、结核等传染病史。3年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，无外伤史、输血史J3 .药物过敏史：对何种药物过敏。如：“对青霉素过敏J五、个人史1 .生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。例如："吸烟20年，每天约10支；饮酒15年，每天约50m1.白酒J2 .职业史：职业性质，有无接触有害物质。如："从事教师工作，无特殊有害物质接触史J3 .冶游史：有/无。六、家族史1 .家族中有无类似疾病患者。如："家族中无呼吸系统疾病患者J2 .有无遗传疾病史。如："否认家族遗传疾病史J七、体格检杳1 .一般情况：体温具体温度,脉搏具体次数次/分，呼吸具体次数次/分，血压具体数值mmHg.发育正常/不良，营养良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神状态良好/一般1差Q2 .皮肤黏膜：颜色正常/苍白/黄染等，有无皮疹、出血点、瘀斑等。3 .浅表淋巴结：未触及肿大/触及肿大淋巴结，部位及大小描述。4 .头部及五官：头卢页无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发组，咽部无充血，扁桃体无肿大。5 .颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。6 .胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第具体肋间锁骨中线内具体距离cm,无震颤及心包摩擦感,心率具体次数次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。7 .腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。8 .脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。9 .神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查1 .实验室检查：- 血常规：白细胞计数具体数值1.O51.,中性粒细胞百分比具体数值%,淋巴细胞百分比具体数值%,红细胞计数具体数值x10121.,血红蛋白具体数值g1.,血小板计数具体数值XIOV1.- 生化检直：肝肾功能、血糖、血月旨等指标正常/异常（具体数值I- 痰液检查：痰液涂片未找到抗酸杆菌，培养无致病菌生长。2 .影像学检直:胸部X线：双M纹理增多、紊乱，未见明显实质性病变。胸部CT:双肺未见明显异常。九、诊断1 .初步诊断：具体疾病名称，如慢性支气管炎等。2 .鉴别诊断：列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点。例如："与支气管哮喘鉴别，支气管哮喘多有反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，常在夜间及凌晨发作或加重，可自行缓解或经治疗后缓解。听诊可闻及哮鸣音，肺功能检查有助于鉴别J十、治疗方案1 .一般治疗：休息、避免劳累、戒烟限酒、清淡饮食等。2 .药物治疗：列出具体药物名称、用法用量及疗程。如：”给予氨溪索口服液IOmI,口服，每日三次，止咳祛痰J3.其他治疗：如吸氧、雾化吸入等（如有十一、随访计划1.随访时间：具体时间间隔，如1周后复诊。3 .随访内容：观察症状变化、复直相关检查等。医生签名：医生姓名