代谢性脑病.docx

代甜性脑病多发生于急性和慢性肾功能不全患者,若不及时处理,后果严重。其具体发生机理尚清楚。分析其病因如下：毒素潴留：由于各种原因造成肾功能衰竭，导致循环系统内毒素得堆积,如胭类、肌酸、肌酊等。上述毒素可抑制线粒体得呼吸作用，干扰氧化磷酸化反应,使脑组织氧耗异常、前萄糖代谢障碍，从而引起精神、神经症状。另外，肾功能衰竭患者血胺类浓度增高，导致周身特别就就是脑组织血液循环障碍，酸碱平衡紊乱,水、电解质代谢失调，脑内毛细血管通透性增加,引起神经细胞与胶质细胞膜得特性改变,使脑内毒性物质包括有机酸等大量蓄积,从而阻断胶质细胞得神经传导作用。毒物综合作用致使脑及周围神经发生代谢紊乱而致病;内分泌活动得异常:肾功能衰竭会引起继发性甲状旁腺功能亢进,血PTH升高,PTH被认为就就是一种重要得毒素,可以促使细胞钙离子内流,使脑以及外周神经组织钙离子含量增高,改变细胞内外钙离子比例失衡,从而使组织得正常功能受到影响;电解质素乱及酸中毒:肾功能不全患者生物膜上Na-K-ATP酶和钙泵异常,可通过影响神经信息在突触部位将传递而影响脑功能,当低钠血症致脑水肿时,机体又处于代谢性酸中小和高钾血症得内环境中,即产生大脑功能障碍、迷也会进一步加更（七失衡绿合症就就是指发生于透析中或透析后早期,以脑也图异常及全身和神经系统症状为特征得一如病症,轻者可表现为头搞、恶心、呕吐及躁动,生者出现抽搞、意识障府甚至目迷。1、痛因发病机制就就是由于血液透析快速清除溶质,导致患者血液溶质浓度快速下降,血浆渗透压下降,血液和脑如织液渗透压关增大,水向脑如织转移,从而引起澳内压地高、颅内PH改变C失衡培合征可以发生在任何一次透析过程中,但多见于首次透析、透前血肌鼾和血暴索很高、快速清除毒素(如南效透析)等情况。2、治疗(1)轻者仅需减慢血流速度,以减少溶质油除,减轻血浆渗透压和PH过度变化，对伴肌肉痉季者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖,并于相应对症处理。如经上述处理仍无缓解,则提肝终止透析。(2)支者(出现抽搞、意识摩掰和昏迷这议立即终止透析,并作出零别诊斯,排除脑血管意外,同时予蛤注甘露酹。之后根据治疗反应于其地相应处理。透析失衡综合征引起得昏迷一般于24小时内好转。3、便防针对高危人群采取很防措施,就就是避免发生透析失秀玲合症郤关键。(1)首次透析患者:避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素乳下降控制在30%40%以内。珑议采用低效透析方法,包括减慢血流速度、缩短每次透析时间(每次透析时间控制在23小叶内)、应用面积小将透析器等。(2)维持性透析患者:采用钠浓度由我透析法力贯透析可降低失衡标合得发生率。另外,规律和充分透析,增加透析频率、缩短处次透析时间等对预防有益。人体得绝大数细胞并不直接与外界环境相接触,她们直接接触褂就就是MIfc外液因此细胞外液成为体内细胞直接接触得环境在生理学中称之为内环境内环境得各种物理得和化学得因素就就是保持相对度定得,称为内环或得德方。在高等动物中,内环境得稳态就就是如葩能维持正常生理功能得必要条件.也就就是整个机体能维持正常生命活动得必要条件。内环境秘态将保持,就就是机体各个细胞、器官和系统得活动,以及机体与环境相互作用得结果。代附障碍一、代谢性脑痞得定义和原因在意识摩礴得原因中,徐颅内病变外,还有由演外病变而致者。演外病变主要就就是由于脑神经细胞得代谢障科引起机能低下。因为神经细胞得主要能量就就足葡茵糖和O,所以低氧状态,低血楸由此引发得脑循环障碍（脱水、血压低下、心律不齐等）所致得脑块血、呼吸障得就就是放更要得。映岛如他痢、酒初中施、胰岛卡注射、降血梅药、抗心律不齐药等为低血糖得原因。此外,使脑细胞代谢障喏得因素,包括使有需物质产生增加得肝、肾疾病,内分法异常（甲状腺、垂体、'片上朦皮质系统、甲状旁腺、胺疾病）、电解质异常（低Na血症125mEq1.1¾Na血症17OmI河/1.、高Ca血症13、5mgd1.,低P血在1、5mgd1）,酸碱平衡璋降（威中赤、碱中毒）、血装渗透压异常非阴性高血蟾性高修性昏睡等）,维生去B,、阳酸族乏、热射病、低体温等,以这些为原因而继发性地产生机能障碍时,称为代谢性脑病。一、诊察要点代谢，洼脑病得诊断,首先要除外脑舜器质性痣变。有意识障珞褂患者无神统学定位体征（共同偏双、运劫瘫痪、感觉詹号、失语、偏百等）。出现震歌、扑翼杆茂顿、肌阵李等不施意运动,但对光反第存在时,可否定器质性脑疾嫡,而考虑代谢性脑病。代谢性脑病通过治疗原因性疾病而使病情得到改善,但即使不能治疗原因疾翕,也可通过各个代诩异常得机制来治疗,也会使其改善,可见原因诊断就就是重要得。1、问诊听取基础疾病和既往史极为重要,因为慢性代谢性疾病往往会成为意识障碍得原因,所以通过问诊（也括家族史）可获得关于茏J疾痞得其重症度得情报,也有时只会问诊便可珍断。其中勿忘询问发病年龄、发病方式、经过、伐用科筠物以及饮酒史也很玄要。2、主要症状（1）意识障碍意识停得可分为意识水平低下（意识混浊）和意识经验褂变化（意识变貌）。前者可获得意识清（t度得变化,后者表现为轻度符意识混浊。对外界变得不能正确认识、思考歪曲、混乱、言行也可被抑制得异常状态。代谢性脑病就就是两者混在而出现得结果,根据脑机能障碍程度,意识障耳得重症度也发生变化。轻度时,注意力、定向力、记忆力均障碍,中等度以上时,出现兴存或谑妄等，进而恶化呈昏睡。在意识摩碑得评价中,除日本昏61打分法（JaPanaSCa1.CjCS）得3、3-9度方式外,还有加进意识变貌得肝性脑病得昏睡度分类犬山学术讨论会）等。较度意识障珞有时和痴呆、抑郁症得零别困难。（2）生命体征和身体所见确认血压、脉将、体温之外。应注意呼吸异常。低体温就就是指身体中心温度（真肠温度）34P以下得状态。可在低血核、VCemiCke脑病、施尿病性酮性酸中毒等时见到,身体中心体温26以下得意识理掰提示预后不良。有呼吸异常时,通常为过度呼吸状态,但在药物中毒等时也可见呼吸抑制。观察呼吸状态时,也要确认呼气臾（酮体免、酒精臭、奏是等）。皮肤、指甲、粘膜状态（苍白、潮红、发缔、黄疸、色素沉着、出血斑、发汗、说水）、眼底（轧头水肿、视网膜状态、有无出血）也很重要.（3）神经学所见除意识水平外,尽量观察关于眼位和眼球运动、岐孔（大小、形状、左右是、对光反射）,头位、肢位、有无脑膜婀激征,颜面、四肢将运动麻痹，小脑失调,有无不健意运动或反射、病理反射,尽受检查感觉所见C意识漳碍轻时,还要检查智能，作为不施意运动,常可见定戴、扑翼并发颤、肌阵手等。所谓扑翼样震颤就就是指不能保持某种固定姿势存状态,可通过就就是否可保持手关节背屈符姿势来检查，即使就就是昏睡状态,在设孔等大、正回、对光反射被保留时,即可否定脑将器演性疾病。酒精或药物中毒有时也伴暧孔异常。代谢性脑病也常书可见眼球徘徊（睡状态双眼球同期性慢慢地左右移动）,提示脑干机能完好,就就是预后良好得征象，头位变换眼球反射（OCR）也对网认脑干理碍有用。WCmiCkC脑病和低乳脑病等脑干机修税害时,可出现（X：R消失,故如果昏睡状态下OcR消失,就要想到这些疾病。代诩性脑痞原则上不出现脑定位体征.即无共同偈视和四肢所见得左右差,但有时会出现腿反射得左右差和病理反射。3、检查为了诊断代谢性脑病得原因疾病,应进行海查。脑电图对意识障碍水平得评价和由盛痫等所致得意识障将得鉴别也就就是有用得。伴随意识障得科加深,早期在基础波里可见混人侵波,但逋者痛情加重,基础波也呈慢波化。三相波作为肝性脑病从谑妄到半昏睡时期,从额叶到中心部呈现振幅大得波形,但病情进一步加重时期消失。另外,在肝性脑病以外得代谢性脑病（尿等症、充血性心力衰竭、甲状感机能亢进症等）也可出现。二、诊断由于代谢障碍所致得意识障碍得特点就就是,无脑将局灶体征,伴有不枝意运动为其特征。但有时在死急性经过得轻度意识障碍和痣质性痴呆问得区别上时有困也一般,痂呆时症茯变化少,记忆和思考力容易低下,但初期可保挣基本生活习惯。另方面,意识障碍以数日到数周为单位,症状变化J1.妨动摇。日常习惯本已掌抿得事也易做不到,易出现尿失禁和定向力障碍、谎妄、错乱茯态等。进而可伴随原因疾痞治疗得寿效而有改善,罢别若质性脑疾病（,慢拄硬膜下血肿、脑脓肿、脑炎等）很重要。肝功能,正常,只有轻度血小板减少得肝硬化或先天性尿去循环瑜抉乏煌（瓜氨酸血症等）、内分泌疾痛等以意识俸碍初发,通过粉查得结果而祓诊断者也不少。此外,有时因长期得中心野脉营养也可迨成医源性得电解质异常和维生索抉乏等,也可引起意识律垮。高龄者得慢性疾病叱有时会呈现暂短性伴扑翼样震颤、肌阵手状态,如再有轻度意识障码,则出现肌阵孚、扑翼样发颜,临电图慢波化,但演后史好。给予安定和氯硝安定,或只观察经过,可一过性消失。三、治疗须尽¥治疗科就就是低位地和缺氧。治疗时,有维生索B1.缺乏状态者,葡磅施符投予可使维生素B1.将兼乏加重,故原因不明得意识障将时,在投给葡蜀糖之前勿忘洽予维生素Ik一般认为,由代谢性脑病所致得意识障掰,通过原因疾痛得治疔,病济改3得同时意识也转向恢复。另外,急性意识障碍就就是因脑水肿所致时,可行甘油等抗水肿疗法,