先天性心脏病患儿围术期凝血功能监测_0.docx

先天性心脏病患儿围术期凝血功能监测先天性心脏病患儿围术期凝血功能监测作者：黄延辉，陈煜，朱德明，张剑尉，徐美英【摘要】目的运用SOnoC1.Ot凝血与血小板功能分析仪（Sonoc1.ot分析仪）监测非紫缙型及紫纲型先天性心脏病患儿围术期凝血功能的变更并评价其可行性。方法随机选择先心病患儿60例，分为非紫络型（N组，n=30）和紫维型（C组，n=30）两组，分别于麻醉诱导后（T1.）和鱼精蛋白中和肝素10min后（T2）抽颈内静脉血，检测激活凝血时间（SonACT）、凝集速率（C1.otRaie）'血小板功能（PF）并记录术后24h胸腔引流量。结果组内比较：与T1.相比，T2时点N组与C组患儿的SonACT.C1.otRate,PF均发生变更，其差异有统计学意义（P<0.05）.组间比较：T1.>T2时点，N组与C组间的C1.otRate有统计学差异（P<0.01）；N组与C组患者术后24h胸腔引流量有统计学差异（PVO.ODo结论体外循环可引起非紫州型与紫纲型先心病患儿的凝血功能降低；紫细型先心病患儿的C1.otRate布体外循环前后均低于非紫细型，因而术后更易发生出血；Sonoc1.ot分析仪能精确反映患者国术期凝血功能的变更，适用于儿童凝血功能的监测。【关键词】体外循环：凝血；先天性心脏病MonitoringthePerioperativeCoagu1.ationFunctionofChi1.drenwithCongenita1.HeartDiseaseAbstract:OBJECTIVEUsingSonoc1.otcoagu1.ationandp1.ate1.etfunctionana1.yzersystemtomonitorthecoaguIationfunctionofchiIdrenwithacyanoticorcyanoticcongenita1.heartdiseaseandeva1.uatethismethod.METHODS60chi1.drenwithcongenitaheartdiseasewereco1.1.ectedrandom1.yanddividedintoacyanoticgroup(Ngroup,n=30)andcyanoticgroup(Cgroup,n=30).Centra1.venousb1.oodwaswithdrawedtomeasureSonCT.C1.otRateandPFatthefo1.1.owingtimepoints:afteranesthesia(T1.)»10minutesafterprotamineadministration(T2),and24hourmediastina1.chesttubedrainagewasrecorded.RESU1.TSTheSonACT1C1.otRateandITofNandCgroupsbothchangedatT2comparedwiththoseatT1.TheC1.otRateofNgrouphassignificant1.ystatisticdifferenceatT1.,T2comparedwiththatofCgroup.24hourmediastina1.chesttubedrainagehassignificant1.ydifferencebetweentwogroups.CONC1.USIONExtracorporea1.circu1.ation(ECOimpairedthecoagu1.ationfunctionofchiIdrenwithacyanoticorcyanoticcongenita1.heartdisease.TheC1.otRateofchi1.drenwithcyanoticcongenita1.heartdiseasewasworsethanthatofchi1.drenwithacyanoticcongenita1.heartdisease.Cyanoticpatientsb1.eedmoreeasi1.yafteroperation.Sonoc1.otana1.yzersystemcou1.dmonitorpatients,coagu1.ationfunctionaccurate1.y,anditcou1.dbeusedinchi1.dren.Keywords：Extracorporea1.circu1.ation；Coagu1.ationfunction；Congenita1.heartdisease先天性心脏病体外循环（extracorporea1.circu1.ation.ECO心内直视术期间的凝血功能紊乱是一常见问题，加强用术期监测手段是提高手术平安性的重要保障。ECC期间常采纳激活全血凝固时间（ACT）技术监测血液的抗凝状态，并指导ECC后足够的肝素中和，但ACT仅反映肝素的抗凝效果，而Sonoc1.ot血小板功能分析仪不仅可反映肝素的抗凝效果，还动态反映凝血的整个过程，更全面地反映患者的凝血功能，为临床工作供应更全面的参考。1资料与方法1.1临床资料选择心功能I11级择期在ECC下行心脏直视手术的先天性心脏病患儿60例，随机分为非紫绡组（N组，n=30）及紫维组（C组，n=30）,临床资料见表1。术前两周内接受抗血小板、阿斯匹林、双嗜达莫及其它抗凝药物及激素治疗者：肝功能、肾功能异样者；伴有其他系统性疾病者，如糖尿病等被列为本探讨解除对象。1.2用手术期处理全组均选择静吸复合全麻，术前半小时口服咪1安定糖浆0.5mgkg,入室后在咪口坐安定0.1mgkg.芬太尼20g/kg及维库溟筱0.1mg/kg静脉麻醉诱导下行气管插管，然后采纳PCV模式行机械通气，维持PETC02在30-35mmHgo于切皮前、ECC起先前静脉追加芬太尼各10gkg,持续输注维库澳镀80g（kgh）维持肌松宜至手术结束。ECC选用Sarns8000型人工心肺机和Po1.ystanMicrosafe或MedtronicMinimaxP1.us膜式氧合器。预充液用乳酸钠林格氏液，加入适量库存少浆红细胞，维持红细胞比积在0.25左右，另外加入冷冻血浆、20%白蛋白、甘露醉等。主动脉插管前经右心耳注入肝素（2mgkg）,ECC预充液中加入肝素（4mg/100m1.血制品）及抑肽酶（7万KIUAg）,停ECC后按肝素总量1:1的比例赐予鱼精蛋白拮抗肝素作用，再依据Sonoc1.ot监测结果追加鱼精蛋白及补充凝血因子等。1.3视察指标麻醉诱导后（T1.）和鱼精蛋白拮抗后10min（T2）自颈内静脉抽取0.4m1.血液标本，运用美国Sieuco公司的DP-2951型Sonoc1.ot分析仪测定激活凝血时间（SonAeT）、凝集速率（CIOtRate）和血小板功能（PF）,并记录患儿ECC时间和术后24h胸腔引流量。1. 4统计学方法采纳SAS6.12统计软件进行统计学分析，资料以中位数（四分位数间距）M（QR）表示，组内比较采纳符号秩和检验，组间比较采纳WiICOXon秩和检验，计数资料比较采纳卡方检验，Pit:0.05为差异有统计学意义。2结果2.1一般状况两组患儿在性别、年龄、体重、术前血小板计数和凝血指标PT、APTT方面均无统计学差异。紫绢型组的血红蛋白（Hb）、红细胞比积（HCI）和ECC时间均高于非紫细型组（Pit；0.01）。见表Io2. 2视察指标T1.、T2时点两组患儿sonCT.C1.otRate、PF、ECC时间及术后24h胸腔引流量如表2所示。表1两组临床资料的比较（略）注：*组间比较，Pit;0.O1.表2两组患儿围术期资料的比较（略）注：与ECC前比较，#Pit;0.05,*P1.t;0.01；与非紫绢组比较，ZkP1.t;0.013探讨先天性心脏病（CHD）患儿国术期凝血功能紊乱和术后出血的纠治，始终是临床关注的热点。很多因素可以导致先天性心脏病患儿术后过量出血，如年龄、体重、疾病类型、手术性质和ECC等，其中ECC的影响尤为突出。ACT是目前ECC过程中监测肝素抗凝的常用方法，但其不能完全反映患儿的凝血功能，而且术中有多种因素可影响ACT值，如抑肽酶的应用、血液稀释、凝血因子和血小板数量的削减及血小板功能障碍等都可使ACT值延长，以致有时对ECC后的ACT不能第原正常，难以鉴别其缘由原委是鱼精蛋白中和不全，还是凝血因子缺乏、血小板功能不足。ACT的作用有限，因而临床须要寻求精确、便捷的凝血功能监测手段。VonKau1.1.a1975年独创的Sonoc1.ot分析仪，是用于检测试管内的血液凝固过程的一种粘弹性探测系统1,可在床旁检测快速诊断，监测凝血和纤溶系统，刚好优化治疗策略。其原理是以一个物料探针上的超声波传感器，浸入含血标本的试管中，以1m的振幅和200Hz的频率振动，随着血样的凝聚和纤维蛋白束的形成，探针所遇到的粘滞阻力逐步提升，驱动探针的电路可监测到此阻力，并将其转换成电信号，动态反映整个凝血过程2,有助于全面了解患者凝血功能，明确异样出血缘由。Sonoc1.ot分析仪监测的SonACT值相当于凝血监测法的ACT,C1.otRate则反映纤维蛋白原形成纤维蛋白的速率，PF值反映血小板功能。吴延等运用Sonoc1.ot分析仪监测成人行冠脉搭桥术时ECC后的凝血功能3,提示此仪器能便捷、直观、精确的用于凝血功能的监测.本探讨采纳Sonoc1.ot分析仪监测不同类型先心病儿闱术期凝血功能的变更，结果发觉ECC后按鱼精蛋白与肝素1：1比例拮抗后，两组患者的SonACT值均比ECC前延长(Pit;0.05),提示鱼精蛋白剂量不够，经追加鱼精蛋白与肝素之比例达1.2：1后好转。两组患儿ECC后的C1.otRate值均低于ECC前(Pit;0.01),提示可能系ECC管道非生物材料与血液接触后，激活凝血系统，消耗凝血因子所致4；N组ECC后的PF值低于ECC前(Pit;0.05),C组ECC后的PF值低于ECC前(Pit;0.01),这种变更可能与ECC激活血小板系统，导致血小板的消耗过度有关5,C组ECC前后的C1.otRate值均低于组(Pit;0.01),与紫州型患儿术前处于高凝状态，凝血因子部分消耗和ECC时间相对较长(Pit;0.01),凝血因子的进一步消耗有关6。因而，紫结型患儿转流后的凝血障碍与出血问题更为明显，术后24h胸腔引流量明显多于非紫耕患儿(Pit;0.01)本探讨结果表明，Sonoc1.ot分析仪是能精确、动态反映用术期凝血功能变更的方法之一，由于其采血样本小(O.4m1.),很适用于婴幼儿的凝血功能监测，可以推广；按1：1的比例赐予鱼精蛋白拮抗肝素效果欠佳时，可考虑加大鱼精蛋白剂量至1.2：1,然而鱼精蛋白的最佳拮抗剂量还需进一步探讨。先心病患儿围术期应适当补充凝血因子及爱护血小板功能，以防术后大量出血。Sonoc1.ot分析仪的作用还需进一步加大样本接着摸索，希望能为临床寻求更多、更有效的凝血功能爱护方法供应更有效的帮助。【参考文献】1ShenaqS,Sa1.eemA.Viscoe1.asticmeasurementofc1.otformation：thesonoc1.ot.In：E1.IisonN>JobesDR»eds.EffectiveHemostasisinCardiacSurgeryM.Phi1.ade1.phia：W.BSaunders,1988,183-193.2HettDA,Wa1.kerD,PiIkingtonSN,eta1.Sonoc1.otana1.ysisj.BrJAnaesth,1995,75(6)：771-