xx市xx人民老年护理院入住协议.docx

XXXX市XX人民老年护理院入住协议甲方（机构）：名称：XxxX医院老年护理院统一社会信用代码：地址：联系电话：盖章：乙方（入住老年人）：姓名：性别：出生年月：身份证号：住所（址）：户籍所在地：邮编：签名/盖章/按指印：丙方（监护人/担保人）：姓名：性别：出生年月：与乙方关系：联系电话：身份证号：住所（址）：户籍所在地：邮编：签名/盖章/按指印：乙方入住日期：年月日甲方权利义务1 .乙方出现机能进行性衰退、认知能力下降、精神异常导致行为不能自主，危及自身或他人安全的，经丙方同意（紧急情况除外），甲方有权采取必要的安全保护措施。2 .甲方向乙方提供符合有关国家、行业、地方标准和规范要求以及本合同约定的服务。3 .甲方的收费标准和调整应均符合上级主管部门及XXXX市XX人民医院管理的相关规定。4 .甲方建立包含乙方的入住登记表、日常能力评估表、日常费用开支情况等信息在内的个人档案资料。5 .乙方需外出就医的，甲方应及时告知丙方并由丙方携乙方就诊。紧急情况下，甲方可送急诊处置，由此产生的医疗费、护理护工等相关费用由乙方及丙方承担。6 .自乙方委托甲方管理其外出就诊所配药品并办理药品移交手续之日起，甲方应按卫生行政部门的规定及相关医嘱，提供相应的服务与管理。7 .如出现传染病相关疫情，甲方应根据院感防控相关规定，做好院内院感防控工作。8 .乙方入住期间罹患传染病，甲方有权根据有关规定对乙方实施院内或院外隔离。9 .甲方在入住保证金之外，一次性收取2个月基本服务费用作为预付款的（原则上不超过6个月），大住未满两个月的，出院时按照实际情况退费。乙方权利义务1 .乙方享有个人费用支付清单的知情权。2 .乙方享有人身、财产安全依法受保护的权利，乙方人格尊严应当受到尊重。3 .乙方有优先续约权，可以在合同期满30日前提出续约O4 .乙方应当向甲方如实告知健康状况、用药情况及过往病史，并填写首次入住健康状况说明（附件1）,乙方对上述说明真实、准确性承担相应责任。5 .如出现传染病相关疫情，乙方应配合甲方根据院感防控相关规定采取的防控措施。6 .乙方入住期间罹患传染病，应配合甲方根据有关规定实施的院内或院外隔离。7 .乙方应当配合甲方的正常服务和管理，遵守甲方制定的规章制度；乙方违反甲方规章制度造成损害，应自行承担责任8 .乙方应当按照本合同约定的费用、支付时间和支付方式向甲方支付费用。丙方权利义务1 .丙方有权探视乙方，有权对甲方的照护工作提出意见建议，但不得影响甲方的正常服务和管理。2 .乙方不能履行告知义务的，丙方应当向甲方如实告知乙方的健康状况、用药情况以及过往病史，并填写首次入住健康状况说明（附件1）,丙方对上述说明真实、准确性承担相应责任。3 .乙方需按时支付本合同约定的费用，丙方承担连带责任。4 .乙方违反本合同约定或甲方制定的规章制度，造成甲方损失或第三人人身、财产损害的，乙方向甲方或第三人承担赔偿责任，丙方承担连带责任。5 .乙方需外出就医的，丙方应当及时携乙方到医院就诊，并向甲方如实告知乙方的就医情况，并要时提供相关病案资料。6 .乙方入住期间罹患传染病时，丙方应配合甲方根据有关规定对乙方实施的院内或院外隔离，同时具有知情权。7 .对甲方反映的乙方事宜，丙方应当配合甲方共同处理。本协议自甲方盖章，乙方、丙方签名、盖章或按指印之日起生效。本协议一式三份，甲方、乙方、丙方各执一份，具备同等法律效力。护理服务需求评定表（试行）一、申请人基本信息申请人姓名性别出生日期年岁龄身份证号码联系方式户籍所在地区（县）街（镇）村（居）居住地址区（县）街（镇）村（居）路号房婚姻状况未婚已婚丧偶离婚居住情况与子女同住与亲友同住孤寡独居与配偶同住代理人姓名与申请人关系代理人地址区（县）街（镇）村（剧路号房代理人电话紧急联系人联系方式二、评估情讲评估类型首次评估再次评估本次评估时间年月日老年人能力等级完好轻度受损中度受损重度受损老年综合征罹患项数三、评估结果护理需求等级口0级（能力完好）口3级（重度失能）1级（轻度失能）口4级（极重度失能）口2级（中度失能）签名（盖章）年月日评估人员签字：年月日评估机构意见同不同意:意签名（盖章年月日）:说明：本表由评估机构填写，常规每6个月重新评估一次，特殊情况下开展动态评估。附件2首次入住健康状况说明乙方姓名性别出生年月入住楼号房号床号照护等级评估日期民族婚姻状况学历子女个数就医来源口公费医疗口医疗保险个人全额支付口私人保险口其他丙方联系电话丙方单位或家庭住址既往疾病说明口慢性支气管炎口肺气肿口肺源性心脏病口支气管哮喘、扩张口气胸口慢性心衰口心律失常高血压口冠心病口心脏瓣膜病口心肌病脉管炎口肺结核口消化道出血口胃溃疡口结肠炎口胆囊炎口胆结石口肝炎肝硬化口肾功能不全口肾炎口泌尿系统结石口前列腺炎结节）口糖尿病口贫血口脑口重症肌无力口口抑郁症口口甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、口骨质疏松口痛风口关节炎口红斑狼疮出血口脑梗塞口帕金森氏综合症癫痫口美尼尔氏综合症口认知障碍焦虑症口肿瘤口白内障口青光眼口皮肤疾患以上共项其它疾病现有疾病说明口慢性支气管炎口肺气肿脏病口支气管哮喘、扩张口气胸口慢性心衰口心律失常口高血压口心脏瓣膜病口心肌病口脉管炎口肺结核口消化道出血口出溃疡口结肠炎口胆囊炎口胆结石口肝炎口肝硬化口肾功能不全口肾炎泌尿系统结石口前列腺炎口甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节）口糖尿病口骨质疏松口痛风口关节炎口红斑狼疮口贫血口脑出血口脑梗塞口帕金森氏综合症口重症肌无力癫痫口美尼尔氏综合症口认知障碍口抑郁症口焦虑症口肿瘤口白内障口青光眼口皮肤疾患以上共项其它疾病现服药情况注：1.乙方申请入住时，由乙方或丙方填写，说明乙方所患疾病情况。2.在''口”内用“表示确认乙方患有的疾病。rJIT3XXXX市XX人民医院老年护理院生活照护项目协议甲方依据关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知(国卫医发(2019)48号)和老年人能力评估规范(GB/T12195-2022)文件的相关要求，对乙方身心状况进行入院评估，确定乙方照护等级为O费用确认单姓名：床位号：生效日期：年月日序号收费项目价格收费规则1生活照护费床位费护理费空调费元/日每月25日前预交下一个月费用2押金加预交金元入住时一次性支付备注：1.本费用确认单所涉收费项目价格，自以上生效日期开始执行后，到期后根据护理需求评定结果重新签订确认单。针对入住手续不齐全者（如无1个月内体检报告或出院小结、隐瞒病情、证件不齐），试住时间为7日，观察乙方情况7日后如不符合入住要求乙方须办理出院：自年月曰至年月日。如新费用确认单对相应收费项目价格进行调整，则以新费用确认单记载的生效日期开始，执行调整后的价格2 .夏冬两季空调费收取根据护理院通知后统一收费，现告知乙方及乙方监护人，乙方及乙方监护人已经知晓，并且同意。3 .生活护理费根据乙方病情变化综合动态评估，常规三个月一评估，乙方出现特殊情况的，甲方随时进行评估并根据评估结果调整陪护比及生活照顾费。4医养结合无陪护护理费符合入保条件，入保后遵医嘱收级别护理费。5 .押金预交金缴费规则：1对多押金加预交金：18000元：1对1押金加预交金合计20000元；6 .乙方在甲方入住期间，乙方需要转医院住院治疗的，乙方需办理出院结账手续，乙方现有床位不予保留。但甲方保证在乙方再次入住时优先安排适合的床位7.请乙方（丙方），按月足额缴纳入住费用，产生欠费的，每逾期一日按所欠费金额3%收取滞纳金。注意：对二照护的长者因其他原因（如配对的长者出院转院等）无法及时找到合适的配对长者时，需服从护理院统调配床位或自愿将照护比升级为一对一，直至甲方为乙方找到合适的匹配对象时恢复一对二照护比，望理解配合。甲方（签署）：XXXX市二院老年护理院（）乙方/乙方监护人/丙方（签署）：丙方与长者关系*XXXX市XX人民医院老年护理院生活照护项目协议甲方依据关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知(国卫医发(2019)48号)和老年人能力评估规范(GB/T12195-2022)文件的相关要求，对乙方身心状况进行入院评估，确定乙方照护等级为0费用确认单姓名：床位号：生效日期：年月日序号收费项目价格收费规则1生活照护费床位费护理费空调费元/日每月25日前预交下一个月费用2押金加预交金元入住时次性支付备注：1.本费用确认单所涉收费项目价格，自以上生效日期开始执行后，到期后根据护理需求评定结果重新签订确认单。针对入住手续不齐全者（如无1个月内体检报告或出院小结、隐瞒病情、证件不齐），试住时间为7日，观察乙方情况7日后如不符合入住要求乙方须办理出院：自年月日至年月Bo如新费用确认单对相应收费项目价格进行调整，则以新费用确认单记载的生效日期开始，执行调整后的价格G2 .夏冬两季空调费收取根据护理院通知后统一收费，现告知乙方及乙方监护人，乙方及乙方监护人已经知晓，并且同意。3 .生活护理费根据乙方病情变化综合动态评估，常规三个月-评估，乙方出现特殊情况的，甲方随时进行评估并根据评估结果调整陪护比及生活照顾费。4 .医养结合无陪护护理贽符合入保条件，入保后遵医嘱收级别护理费。5 .押金预交金缴费规则：1对多押金加预交金：18000元：1对1押金加预交金合计20000元；6 .乙方在甲方入住期间，乙方需要转医院住院治疗的，乙方需办理出院结账手续，乙方现有床位不予保留。但甲方保证在乙方再次入住时优先安排适合的床位。7.请乙方（丙方），按月足额缴纳入住费用，产生欠费的，每逾期一F1.按所欠费金额3%收取滞纳金。注意：一对二照护的长者因其他原因（如配对的长者出院转院等）无法及时找到合适的配对长者时，需服从护理院统一调配床位或自愿将照护比升级为一对一，直至甲方为乙方找到合适的匹配对象时恢复一对二照护比，望理解配合。甲方（签署）：XXXX市二院老年护理院（）乙方/乙方监护人/丙方（签署）：丙方与长者关系变更事项确认表（1）姓名性别出生年月入住区域楼层床号照护等级（首次评估）评估日期照护等级（当前）评估日期变更事项变更后的状况变更后签章照护等级甲方代表签章：XXXX市二院老年护理院乙/丙方签章：日楼层床号基本服务费用付费标准生活照护费：人民币元/B变更事项确认表（2）姓名出生