儿科护理病例分析.docx

第四部分儿科护理病案与解析新生儿与新生儿疾病病案一X.张小毛，女，1.5天，发觉皮肤黄染20小时入院，系第一胎，足月平产，于生后12小时发觉患儿皮肤黄染，无发热，无呕吐与抽搐，吃奶尚可，解胎便1次，尿色深。体检：T37C（肛），R35次/分,心率120次/分，足月新生儿貌，哭声宏亮，全身皮肤与粘膜中度黄染，未见皮疹与出血点，巩膜明显黄染，口唇不红，咽部正常，心肺正常，腹平软，肝右肋下1.0cm,脾未与，脐干燥，脊柱四肢无畸形。血常规:Hb100g1.,WBC14.0×10"1.,N0.35,1.0.45,Pt350X1071.血生化：肝功能正常，HbsAg（一）,血清总胆红素，18mgd1.（307.8umo1.1.）,干脆胆红素0.4mgd1.（6.8umo1.1.）。问:1 .是生理性黄疸还是病理性黄疸？2 .最可能的病因是什么？3 .主要护理诊断是什么？4 .主要护理措施.是什么？解析：1 .该患儿为病理性黄疸。2 .最可能的病因是新生儿溶血病。3 .主要护理诊断为：（1）皮肤黄疸与血中胆红素浓度增高有美（2）潜在并发症胆红素脑病4 .主要护理措施.：（1）做好光疗和换血治疗的打算工作和护理工作。（2）遵医嘱H易予肝诱导剂、输入血浆或臼蛋白等。（3）严密视察病情，预防胆红素脑病。病案二：患儿，男，诞生2天。2天前其母因羊水早破，胎儿脐带打结而自然分娩，系孕1产，孕38周，娩出时无窒息，Apgar评分不详。患儿1天前无明显诱因而出现唇周阵发性发纳，偶有喷嚏。患儿反应尚好，无发热，精神欠佳，吃奶可，胎便已解。体格检查：体温36.4C,脉搏148次min,呼吸50次/min。神清，前囱平软，咽充血。呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，未闻与干涉性啰音，心率148次min,律齐，心音有力，未闻与杂音。腹软，肝脾肋下未与，原始反射存在。协助检查：血常规RBC5.36×1O171.,P1.T223.0X10"1.,WBC22.3×1071.,1.6.5%,N89.8%血气分析PH7.277,PCO430.4mmmHg,P090.5m11Hg,BE_11.6mmo1.1.BEecf-11.7mmo1.1.BB36.3mmo1.1.,HCO-s13.711mo1.1.,TC（M.7mmo1.1.°胸片（仰卧）示双肺纹理稍增多。问：1.该患儿的临床诊断是什么？2 .主要护理诊断是什么？3 .护理要点是什么？的：1 .该患儿的临床诊断是新生儿肺炎。2 .主要护理诊断是：（1）清理呼吸道无效与咳嗽反射功能不良与无力排痰有关（2）气体交换受阻与肺部炎症有关<3）潜在并发症心力衰竭3 .护理要点是：（1）保持呼吸道通畅，改善通气和换气功能（2）合理用氧（3）遵医崛应用抗生素、抗病毒药物，并亲密视察药物的作用。（4）亲密视察病情，与时发觉并发症，协同医师共同处理。病案三：患儿，男，1天。孕2产油国，孕39周，因B超示“胎盘钙化，瘢痕子宫”行剖腹产娩出，诞生体重3kg,Apgar评分6分-9分TO分。羊水清，诞生后青紫窣息，经清理呼吸道、人工呼吸、给氧后面色红涧，四肢轻度发绢。诞生后精神稍差，未开奶，未解胎便，小便无。体检：T36C,R50次/分，P145次/分。精神差，足月儿貌，皮肤欠暖和，前囱平软，面色稍发细。双肺呼吸音稍粗，心率145次/分，律齐，无杂音。腹软，肝右肋下1.OCm,脾未与。原始反射存在,四肢轻度发纲。协助检查：血气分析pH7.338,PCO.37.7mmHg,B0,53.3mmHg,BE-5.611uno1.1.,BEecf_5.3mmo1.1.,BB42.3nmo1.1.,IICO319.7nno1.1.,TC0220.7mmo1.1.o依据背景资料探讨：1.该患儿的临床诊断是什么？2 .主要护理诊断是什么？3 .护理要点是什么？解析：1 .该患儿的临床诊断是新生儿窒息。2 .主要护理诊断是：（1）气体交换受阻与窒息有关（2）有感染的危急与免疫功能低下有关（3）潜在并发症心力衰竭、呼吸衰竭。3 .护理要点：（1）建立呼吸，保持呼吸道通畅。（2）维持有效循环（3）预防交叉感染（4）严密视察病情，与时发觉并发症，协同医师共同处理。病案四：患儿，男，10天。不吃、不哭、不动4天。检查：T35C,精神反应差，全身皮肤轻度黄染，可见散在出血点。心率98次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低，脐部红肿可见炎性分泌物。腹胀，肝肋卜.3.0cm,脾肋下2cm。WBC24×IO9/1.依据背景资料探讨：1 .该患儿最可能的临床诊断是什么？须要与哪些疾病相鉴别？2 .主要护理诊断是什么？3 .护理要点是什么？丽1 .该患儿最可能的临床诊断是新生儿败血症。须要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿硬肿症等相鉴别。2 .主要护理诊断是：（1）体温调整无效与感染等有关（2）皮肤完整性受损与脐炎等有关（3）养分失调低于机体须要量：与摄入不足有关（4）潜在并发症化脓性脑膜炎3 .护理要点（1）维持体温稳定（2）限制感染（3）保证养分供应（4）严密视察病情，预防化脓性脑膜炎。病案五：患儿，女,6天。不吃、不哭、不动2天。检查：T35C,反应差，双下肢与臀部全部出现硬肿，全身状况差。心率98次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低。腹胀，肝肋下3.Ocm,脾肋下2cm。四肢凉。WBC24X10"/1.o依据背景资料探讨：1 .该患儿最可能的临床诊断是什么？须要与哪些疾病相鉴别？2 .主要护理诊断是什么？3 .护理要点是什么？解析：1 .该患儿最可能的临床诊断是新生儿硬肿症，须要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿败血症等相鉴别。2 .主要护理诊断是：（1）体温过低与体温调整功能不足、保温不当、感染等有关（2）皮肤完整性受损与环境温度过低有关（3）养分失调低于机体须要量：与吸吮、吞咽无力等有关（4）有感染的危急与免疫力低下有关（5）潜在并发症DIC3 .护理要点（1）正确复温（2）合理喂养（3）预防感染（4）视察病情变更，与时发觉和处理并发症。病案六：患儿男，5个小时，因进行性呼吸困难、呻吟、青紫3个小时入院。孕33周娩出，无窣息，生后2小时出现呼吸困难、青紫，胸廓塌陷。查体：P140次/分，呼吸64次/分，皮肤青紫，明显吸气三凹征，胸廊塌陷，两肺呼吸音弱，心腹（一），前卤软，四肢肌张力正常。协助检查：胸片示：两肺透亮度降低，见支气管充气征。动脉血气:PH7.24,PaCOf1.5mmHg,PaoBmmHg0问题：1 .请作出初步诊断2 .说明该病的发病机制3 .说明主要处理措施解析：1 .初步诊断为肺透亮膜病2 .发病机制：由于肺表面活性物质（PS）缺乏，使肺泡表面张力增加，肺泡不稳定，不能保持功能残气量，影响肺泡扩张，在呼气时萎陷以至肺不张导致肺内分流，发生严峻缺氧和酸中毒。低氧血症、酸中毒乂抑制表面活性物质的合成与分泌，导致血管壁因缺氧渗透性增加，于是血浆内容物外渗，包括蛋白质，其中纤维蛋白的镇静，使渗液形成肺透亮膜。3 .主要处理措施加强护理：供氧和机械呼吸：改善缺氧,削减无氧代谢，轻症可用鼻塞、面罩或持续气道正压呼吸；肺表面活性物质替代疗法；关闭动脉导管：抗生素：应用青霉素或头泡菌素等抗生素加强肺内感染的预防和治疗;养分障碍性疾病病案七：王X,女,6月，因消瘦5月余，拒食2天入院。患儿诞生后一个月起体重不增，且渐渐消瘦。近2月精神差，食欲明显减退。近2天食欲差，进食则呕，哭声低；精神极差。病后不发热，不咳嗽，无腹沟。其次胎，足月平产，诞生体重2.2kg。生后无母奶，以奶粉喂养（每月一包），近3个月改米糊喂养。未加鱼肝油、钙片与辅食。体查：T36.5,C,R40次/分，P1.OO次/分，体重3kg,身高60cm。慢性病容，精神萎靡。腹部、臀部、四肢与脸蛋部皮下脂肪消逝，皮肤弹性差。前卤2X2cm,平坦，后因未闭。双眼角膜混浊。双肺呼吸音正常，未闻干湿罗音，心音低钝，心率100次/分，律齐，未闻杂音。腹平软，肝右肋下3.5cm,质软，脾未扪与。四肢凉。依据背景资料探讨：1.该患儿的临床诊断是什么？2 .主要护理诊断是什么？3 .护理要点是什么？解析：1 .该患儿的临床诊断是养分不良。2 .主要护理诊断是（1）养分失调低于机体须要量：与能量、蛋白质等缺乏有关（2）有感染的危急与与免疫力低下有关（3）潜在并发症低血糖、维生素（4）学问缺乏（家长）与患儿家长缺乏合理喂养学问有关3 .护理要点（1）调整养分原则为按部就班，逐步补充。遵医嘱蜴予支持疗法。（2）避开感染（3）视察病情，预防并发症：预防低血糖：预防维生素A缺乏：预防酸中毒；预防低血压、心力衰竭等。一旦发觉病情变更应与时做好抢救打算。病案八：患儿，男，10岁，因怀疑其阴茎短小而就诊.活动后常有疲乏、气促。患儿自幼食欲好，喜吃肉类，巧克力、饮料以与油炸食品。平常多在家看电视，很少参与户外活动。精神、睡眠尚可，二便正常。既往体健，第一胎，足月平产，诞生体重4Kg,母乳喂养，父母亲均较胖。护理体检：T36oC,P78次/分，R26次/分，BP10060mmHg,Wt48Kg,身高MOCm,体脂厚，分布匀称，大腿内侧皮肤有紫纹，阴茎掩藏在脂肪组织中。请指出：1 .该患儿患了什么病？其主要病因有哪些？2 .首要的护理诊断是什么？3 .针对该护理诊断应实行哪些主要护理措施？解析：1 .该患儿考虑为肥胖症，其主要病因有：摄入过多的高热量食品、运动过少、遗传因素。2 .首要的护理诊断是养分失调：高于机体须要量与进食高能量食物、运动过少等有关。3 .主要护理措施有：（1）调整饮食：选用高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物：选用体积大的食物（如芹菜、黄瓜、苹果）；保证维生素与矿物质的供应：培育良好的饮食习惯。（2）增加运动量：运动是减轻肥胖者体重的重要手段，以运动后感觉轻松、开心为原则。每日坚持运动1小时或稍多，同时激励小儿通过走路上学和做家务等方式进行运动。病案九：患儿，8个月，因反夏全身惊厥5次入院，昨日受凉后鼻塞、低烧、夜间吵，体温38.7,今口突起双眼上窜，而肌抖动持续半分钟后入睡，醒后如常，反熨发作5次人工喂养始终服用橙汁鱼肝油、平素多汗，母孕期常有腓肠肌抽搐史。体查：神清，一般可，前囱2.5Cmx1.5cm枕秃，咽充血,颈软，心肺（一）,腹软，肝肋下1.5cm,质软、牌未与，轻度“0”型腿。请指出：1 .该患儿患了什么病？其主要病因有哪些？2 .首要的护理诊断是什么？3 .针对该护理诊断应实行哪些主要护理措施？丽1 .该患儿考虑为维生素D缺乏佝偻病与手足搐搦症。其主要病因是：人工喂养，维生素D摄入不足；生长发育快；其母孕期常有腓肠肌抽搐史。2 .首要的护理诊断是：有窒息的危急与惊厥有关3 .针对该护理诊断应实行主要的护理措施：预防窣息,惊厥发作时，首先应就地抢救，松开患儿衣领将患儿的头转向侧位，以免误吸分泌物或呕吐物造成窣息；保持室内宁静，避开家长大声呼叫，削减刺激，亲密视察患儿呼吸状况与神志：按医嘱静脉补充钙剂，降低神经、肌肉的兴奋性；当喉痉挛出现时应马上将患儿舌体轻轻拉出口外并马上通知医生，备好气管插管用具，必要时帮助医生作气管插管以保证呼吸道畅通。同时按医嘱应用药物限制喉痉挛，常用的药物有苯巴比妥、10%水合氯醛、地西泮等。留意静脉注射地西泮时宜慢，注射速度每分钟Im