T_CRHA 037-2024 卒中后吞咽障碍患者评估规范.docx

ICS11.020CCSC05团体T/CRHA0372024卒中后吞咽障碍患者评估规范Eva1.uationcriteriaforpatientswithswa1.1.owingdisordersafterstroke2024-03-01实施2024-02-20发布目次前言III1范围I2规范性引用文件13术语和定义14缩略语I5基本要求I6吞咽功能筛查和评估I7进食评估28并发症评估29康复护理评估2IO健康教百评估2附录A（资料性）EAT-10吞咽筛杳歌表3附录B（规范性）改良注田饮水试抬4附录C（资料性）容积黏度召咽测试方法5附录D（资料性）吞咽障博食物分级表6附录E（资料性）营养风险0币查表7参考文献8本文件按照GBrr1.1-2020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草.本文件由中国研究型医院学会护理分会提出.本文件由中国研究型医院学会归口.本文件起草单位：浙江大学医学院附属第二医院、北京天坛医院、北京宣武医院、中山大学第三医院、中南大学湘雅医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、四川省人民医院、声海省人民医院、吉林大学对展第一医院、曲目大学第二附W医院.本文件主要起草人：兰美娟、陈金花、蔡卫新、常红、李一娟、陶子荣、陈瑞、马青华、张晓霞、颜秀丽、周玉妹、馀双燕、弓雅英、杨红燕、汤巧敏、包营晓.卒中后吞咽障碍患者评估规范1范B1.本文件燃定了卒中后吞咽障碍患者评估的基本要求、吞咽功旎筛查和评估、进食评估、并发症评估、康比护理评估及健康教H评估.本文件适用于各级各类医疗机构的注册护士.2提范性引用文件卜列文件中的内容通过本文件的规范性引用而成为本文件必不可少的条款.凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件TjCRHAO272023卒中患者吞咽障碍护埋规范3术谣和定义下列术语和定义适用于本文件,1.1JKW*poet-strokedysphagia因卒中导致大脑皮层、皮层下和脑干功能受损，致使参与进食的吞咽肌肉失去神经控制而出现吞咽困碓，特征为1咽吞咽障碍.1.2URaspiration在吞咽过程中有数M:不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以卜的呼吸道和帅组织.根据症状分为显性误吸和隐性误吸.显性误吸可即刻出现呛咳、气促，而防性误吸发生当时不出现咳嗽或呼吸冠迫。4 MiS下列缩珞诣适用于本文件.PSD，-卒中后吞后吞码(Past-SttokCdysphagia)EAT-IO进食评估问卷调查工具TO(eatingassessmentt1.-1.()V-VST容枳-整度乔咽刈试(VOIUmC-YiSCOSityswa1.1.owingtcs(.V-VST)5 *晏求5.1 应对所有清醒能配合的卒中患者进行吞咽功能筛查.5. 2应动态评估卒中患者吞咽功能变化.5.3应对PSD患者进行进食、并发症、康笈及健康教讦的评估”6善功能童和评估6.1 吞明功断查&1.1清醒能配合的患者,放在进食第一口食物、水、药物前渊？吞咽功能筛作6.1.2宜采用EAT-IO（附录A）筛查.6 2吞嘲功能评估6.1.1 宜采用改良洼田饮水试验（附录B）进行评估.6.1.2 对2级至5级患者，宜坪估吞咽反射、咳嗽反射及喉上抬能力。6.1.3 3级患言，可进行容积-黏度吞咽测试（VVST）评估（附录C）。6.1.4 对4级、5级以及意识障碍患者,应评估管饲饮管方式.&2S病情变化时，应对吞咽功能迸行再评估.7 三*m7.1 进食前，应评估患考进食的环境、体位、餐具、饮食种类及食物分级（附录D）。7.2 诳食中,应评估进食的一口量、食物入口顺畅性、吞咽速度，有无般咳、湿性发音、呼吸困难、气喘、血氧饱和度卜降，是否有食物漏出、外溢及口咽部残留.7.3 进食后，应评估进食量、进食时长、口腔卫生及目肠道症状，8并爱去评估8.1误吸&1,1应评估误吸高危因素，包括高龄、脑干病变、意识障碍、长期卧床、使用镇静药物、流涎、反复呕吐.1.1 .2应评估显性误吸症状，包括脸咳、咳嗽、音质改变、血氧饱和度下降。1.13 应评估险性误吸症状，包括患者体温、肺部体征及精神状态。8. 2管养不良&21宜采用营养风隐筛台表SutriticnriskSCrCening,XRS2002）½1.行评估（附录E）,8.1 宜每天评估患者食欲、膳食情况包括摄入甘养素及热地8.2 宜每周评估患者体田指数、血清白蛋白和血红蛋白。&3脱水SA1.应评估患者24h出入量,有无D渴、尿少、唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷、烦躁.X2应评估生化指标包括血电解质、尿素姒和肌好.9康黛护理坪估9. 1应评估患者吞咽康更配合度.9.1 应评估患者张口、伸舌、发音及空吞咽能力。9.2 应评估患者腹式呼吸、缩唇呼吸及有效咳嗽能力.iottJMtWWtt10.1 应评估患者和/或照者和剧、营养不良表现、食物选择、口腔卫生及吞咽康发方法的知识，10. 2应评估照顾者喂食前准备、体位安置、合适一口圻及速度的喂食照护技能以及发生呛咳或室息时的应急处理方法。附量AEAT-IOMW*卒中患者的看明筛查宜采用表1EAT-10吞咽筛查量表。«.1EAT-IOMffM*向黑012341、我的吞咽问题己控使我的体重然轻2、我的吞咽何般!已经影响我在外就留3、吞咽液体费力4、吞咽固体费力5、吞咽马片（丸）费力6、吞咽有瘩痛7.我的吞咽何时影响到我享受食物的快感8、我吞咽时有食物在喉咙里9、我吃东西有时会呛咳10、我吞咽时感到紧张总分A.说明：在每一项得分处打J.0没有,1轻度,2中度,3重度,4产型B.得分：最曲40分.C.结果与建议I如果EAT-Io总评分£3分，可能在吞咽的效率和安全方面存在问题，建说做进一步的吞咽检查和治疗.附量B改融胡瞅水试卒中患者的吞咽功能评估分级宜采用改良洼田饮水试验.检查方法，1 .患者端坐，先试饮：用注射器抽取依次Im1.、3m1.5m1.水放入患者口中，咽其吞咽,观察有无明显脸咳。如有则无需进入卜.一阶段,如无则进入N一步测试。2 .喝|：3Off1.I温开水.观察所需时间和呛咳情况.1级（优）：能顺利地1次将水咽下.2级（良）：分2次以上，能不呛咳地咽下.3线（中）：能1次咽下，但有呛咳。4级（可）：分2次以上咽下，但有呛咳。5级（差）：频繁呛咳，不能全部咽卜，评定正常：I级，5秒之内.可疑：1破，5秒以上；或2级。异常：3-5线。剂量CGM4tt)时PSD患者的进一步吞咽功能评估可采用容积-黏度吞咽测试方法。C.1V-VST过程C.2V-VSIiSiK不度不周分权5d.KH.Mnt1.iM411CH.3X5<IM2(2安全M任帮於拘指修ftMU%*F*及投相关指拓WrKftIfrMKHtt分次"明WMKWC3V-VSIiaife1.1）不伴安全性/有效性受损：测试结果为期性.2）伴有有效性受损，不伴安全性受损：可安全吞咽，但有效性受损，这可能危及患者的营养和补水状况。3）伴有安全性受损（伴/不伴相关有效性问胞）：吞咽过程安全性卜降提示患者可能已经发生误吸.用量DOmft)am食分最良PSD患者进食Ii1.时食物性状和侦地的评估可采用表D.1吞咽降用食初分蜴&.«0.1和NWHk分级表液体食物分级标准食M特点1线低稠型2级中秋型3级高稠型适用人群轻度吞咽障碍患者。开始治疗性经口进食的患者.重度吞咽障碍患者.性状描述入口便在口腔内扩散，下咽时不得要太大的力量。在口腔内慢慢扩散.容易在舌上聚集，明显自觉到拈视，送入咽部需要一定力量,质地描述倾斜勺子容易从勺子中以线条状流出.用“吸”表达最为合适.使用汤匙冏起并倾斜,可从勺子中以点滴状流出。用“喝”这一表达最为合适。使用汤匙得起后忸斜勺了呈团块状，也不会马上流K用“吃”表达最为合适，固体食彳物分级标准食品特点4级细泥型5级细馅型6级软件型适用人群不需咀嚼能力.但需具有运送食物能力，可经口进食者.舌与上下腭能压碎食物，可通过舌运送食物者。存在误吸风险的吞咽功能及咀嘲功能下降者。性状描述均质、光滑、易聚集，可用汤匙舀起.有一定形状，但容易压碎。质软、不易分散、不易粘连。特点经口腔简单操作可以形成自团，易吞咽，不易在口咽部残留、谈吸。有一定的内聚性，容易形成食团,不会在口腔内大设的离水，咽腔不易散开.具有用梆子或汤她就能切断的软硬度.所需咀嚼能力不需要撕咬或咀嘲即可咽下.舌和上下腭之间可以压碎.无需牙出或义尚也能吞咽,但需具备上下牙床间的挤压和碍压能力。食物举例添加食品功能调整剂经过搅拌机搅拌后的各种均质糊状食物。加入食从功能调甦剂搅拌后制成的食品，如三分粥、五分猿和各种蚊食.以软食和流食的食品为主.如全粥、软板及搅拌制成的硬咬较裔的食品。PSD患者的营养风险评估宜采用表E.I营暴风侬筛查我.«E.1.誉葬风险衰2002姓名:性别：年龄身高Ct1.现体曳：kgRMI:疾病诊断:住院H期：手术H期：测评H期：XRS2002营养风险筛查：分疾病挪分评分I分：脆件折口慢性疾病急性发作或有并发症者口COPDCJ1.fi1.液透析1.1.肝硬化口一般恶性肿痛患者口肠使阻、胆石流、腹腔镜手术评分2分：腹部大手术11脑卒中口曳度肺炎门血液恶性肿痴7d内将行胸/腹部大手术者口评分3分；颅脑损伤口骨的移植口大于APACHE1.o分的ICU患者口态1,“1（&/肝口小于18.5（3分）注：因严熏胸腹水、水肿得不到准确BMI值时,用白蛋白替代（30g1.,3分）2,体重下降5%是在3个月内（1分）2个月内（2分）1个月内（3分）3、一周内迸食收：较从前减少25V50%（1.分）050V75（2分）口75%-100%（3分）口无或其它（0分）年IW分，年龄"。岁（1分）对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调杳者的理解进行评分1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗.病人虚崩但不需卧床.蛋白质需要量略有增加.但可通过口服补充来弥补.2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要埴相应地加，但大多用人仍可以