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产后出血病理课件产后出血病理课件产后出血山东省立医院妇产科左常婷产科出血占孕产妇死亡的第一位。产后出血是主要缘由。因产科出血死亡的孕产妇中多数是可以避开或者是创建条件可以避开死亡的。胜利地限制产后出血，是降低死亡率的关键，在于及早预防及制定恰当的治疗方案并加以正的确施。定义胎儿娩出后24小时内出血多于500亮升为产后出血。精确的24小时出血量剖宫产494.34m1.211.16m1.经阴产394.70m1.185.95m1.精确测定是目测法的2.4倍产后出血的其它定义戴钟英600m1.Stones1000m1.Combs测定分娩前后HCT,若产后UCT削减10%以上，或需输血者流行病学发生率：1.6'6.4%全球年孕产妇死亡51.5万，9舞在发展中国家。产科出血致死13万，约占1/4我国占"3,农村高，城市低病理机制胎盘剥离面的止血取决于子宫肌层的特点是内环、外纵、中层多方交织，子宫收缩关闭血管及血窦。妊娠期血液处于高凝状态凡影响广宫肌纤维剧烈收缩和导致凝血功能障碍的因素均可引起产后出血子宫收缩的动因内源性催产素和前列腺素的释放细胞内游离钙离子是肌肉兴奋-收缩耦联的活化剂催产素可以释放和促进钙因子向肌细胞内流淌，前列腺素是钙离子载体，与钙离子形成复合体，将钙离子携带入细胞内。子宫收缩的动因肌细胞内的钙离子与肌动蛋白、肌浆蛋白的结合引起子宫收缩与缩熨。肌肉缩复使血管迂回曲折，血流阻滞，有利于血栓形成，血窦关闭。子宫肌纤维收缩后还会放松，因而受压迫的血管可以再度暴露开放并接着出血，因而根本的止血机制是血液凝固。原因子宫收缩乏力75%全身性和局部性因素胎盘因素15%软产道裂伤5%凝血障碍5%子宫内翻子宫收缩不良，不能限制胎盘附着面的出血。胎盘娩出后产后出血阵发性增多，血液暗红，子宫软，轮廓不清,按摩子宫变硬，流血增多。或子宫底下降不明显，阴道流血不多，但病人有面色苍白，表情淡漠，心率快，可能有宫腔积血。全身性产妇精神过度惊慌体质弱、急慢性病史过度运用麻醉剂和镇痛剂滞产局部性子宫肌壁过度膨胀多产妇病理子宫子宫水肿或渗血前置胎盘绒毛膜羊膜炎胎盘因素胎盘小叶或付胎盘残留胎盘剥离不全、胎盘嵌顿胎盘粘连、植入胎盘剥离面出血胎盘小叶或付胎盘残留胎盘娩出后，出血多，似子宫收缩不良，产后应检荏胎盘是否完整，胎膜上有断裂的血管或胎膜上有粗糙面。胎盘剥离不全、胎盘嵌顿胎儿娩出后，阴道流血，子宫变硬,脐带下降，但牵拉脐带不能娩出胎盘。此时应行阴道检查：假如宫口紧，在宫口可触及胎盘，可能是胎盘嵌顿；若宫口松，则应进入宫腔手取胎盘。胎盘粘连、植入胎儿娩出后20分钟胎盘未娩出，且无明显阴道流血。手伸入宫腔，以手掌尺侧从胎盘边缘剥离胎盘，简单剥离者是粘连，否则应考虑胎盘植入。胎盘剥离面出血应尽快明确缘由，可能有胎盘低置、粘连或凝血障碍等。软产道损伤会阴、阴道裂伤宫颈裂伤子宫裂开血肿胎儿娩出后，阴道流血持续不断，血色鲜红能F1.凝。子宫收缩良好，胎盘胎膜完整。通过细致检查软产道可以明确出血珠由。会阴、阴道裂伤多发生于侧壁后壁及会阴部。会阴切开的平均出血量为123.190.3m1.o子宫裂开并不是子宫裂开的症状都典型。凝血功能障碍急性DIC：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内感染、表现为产后出血无血凝块。妊娠合并症：贫血、再障、血小板削减症、肝病。子宫内翻发生率为1/25000»分度不完全翻出：宫底内陷，接近宫颈口，有部分宫腔：完全翻出：宫底降至宫颈口外，在阴道内：完全翻出并脱垂：宫底翻出至阴道口外。缘由：用力压宫底、牵拉脐带；脐带过短；站立分娩；产妇体弱；多产妇表现胎盘出现在阴道内并附着有包块，腹部触不到宫底，耻骨联合上可及一凹陷部位，与出血不符的休克，迷走神经反射引起心动过缓。也有部分症状较轻，仅有下坠感及排尿困难。预防加强产前保健，分娩前应进行常规、化验及产科超声检查，早期发觉并主动治疗合并症和并发症，不应在没有条件的乡镇卫生院分娩高危妊娠正确处理产程，细致检查胎盘预防发生产后出血后经处理无效后应刚好转院，并通知上级医院作好急救打算；转院时应建立良好的静脉通道、输血或晶体溶液、吸氧、应用宫缩剂、按摩子宫、精确估计出血量、亲密监测生命体征、强调保温煦干燥。治疗子宫收缩乏力的止血按摩子宫宫缩剂葡萄糖酸钙局部缝扎按摩子宫先按压宫底，压出积血一手在宫底部，另一手置于耻骨联合上一手置于阴道前穹隆，另一手自腹壁按压子宫后壁持续15分钟温热盐水按摩子宫应用宫缩剂催产素米索前列醇欣母沛垂体后叶素催产素能够选择性的兴奋子宫平滑肌，增加子宫平滑肌的收缩频率及收缩力，有弱的血管加压和抗利尿作用。用药后35分钟起效，半衰期为1015分钟，作用时间0.5小时。肌注或缓慢静推1020u,然后20u静脉点滴。24小时内用量不超过IOuo宫体、宫颈注射、脐静脉注射等局部用药法效果则更佳。大剂量运用应留意尿量。米索前列醇是前列腺素E1.的类似物，口服后能转化成有活性的米索前列醇酸。增加子宫平滑肌的节律收缩作用。5分钟起效，口服30分钟达血药浓度高峰：半衰期1.5小时，持续时间长，可有效解决产后2小时内出血问题，对子宫的收缩作用强于催产素。给药方法：在胎儿娩出后马上赐予米索前列醇600g口服，宜肠给药效果更好。欣母沛欣母沛无菌注射液为甲基前列腺素，其活性成分为卡前列素氨丁三酚：，是PGF2的衍生物。对妊娠子宫平滑肌有强而长久的收缩作用，子宫肌肉收缩可在胎盘附着部位发挥止血作用。注射后汲取入血液循环的速度快，15S后达到最高浓度起始剂量为250ug1m1.,做深部肌肉注射。剖宫产术中可宫体注射。大部分胜利的病例73%对单次注射即有反应。难治性产后子宫出血可间隔15-90分钟多次注射。总剂量不得超过2mg8次剂量。垂体后叶素使小动脉及毛细血管收缩，同时也有兴奋平滑肌并使其收缩的作用。在剖宫产术中胎盘剥离面顽固出血病例，将垂体后叶素5uIm1.加入生理盐水19m1.,在出血部位粘膜下多点注射，每点Imh出血一般很快停止，如再有出血可接着注射至出血停止，用此方法10分钟之内出血停止未发觉副作用。简萄糖酸钙钙离子是子宫平滑肌兴奋的必需离子，而且参加人体的凝血过程，静推10%葡萄糖酸钙Iom1,使子宫平滑肌对宫缩剂的效应性增加，胎盘附着面出血削减，降低催产素用量。填塞宫腔一填纱布条固定宫底，持卵圆钳将纱布条送入8cm200cmF1.宫底起先由内而外填塞24小时后缓慢抽出纱侦条，抽出前用宫缩剂。宫腔填塞一水囊压迫采纳乳胶手套一只，用丝线结扎5个手指，反转后放置16号橡胶导尿管1条，丝线结扎手套口，另取一缝制好无菌纱垫厚4层，大小为18cm1.8cm,将纱垫一角与手套口处用丝线再次结扎固定，纱垫包袱手套外部，不影响手套膨胀为准。将制备水囊送入宫腔底部，视宫腔大小注入无菌生理盐水150'300m,尿管尾端结扎。局部缝扎前置胎盘下段收缩不良，胎盘剥离面出血，可用肠线行多个8缝合。血管结扎子宫动脉上行支卵巢动脉骼内动脉血管栓塞经股动脉穿刺，将介入导管干脆导入酩内动脉或子宫动脉，注入明胶海棉颗粒，栓塞后23周可复通。应待患者休克订正后方可施此术。子宫切除结扎血管或填塞宫腔无效时.，应马上行子宫次全切除术。不行迟疑不决而失去抢救时机。近年来急症子宫切除已有所下降，胎盘植入则成为子宫切除术的主要手术指征。胎盘因素的处理胎盘残留清宫。胎盘剥离不全、粘连或嵌顿手取胎盘胎盘植入子宫切除胎盘局部注射MTX软产道裂伤手术助产应常规用卵圆钳检杳宫颈，宫颈裂伤ICin常无出血。上缝05Cm以健合退缩血管，下缝0.5Cm以防止宫颈狭窄。达下段者应剖腹探查。阴道会阴裂伤应留意健合血管。凝血功能障碍一DIC的诊断血小板1001.O9/1.,或呈进行性削减PT比正常比照延长2秒以上:ApTT延长10秒以上Fib低于1.5g1.或进行性下降3p或乙醉凝胶阳性、FDP20mg1.D二聚体阳性优球蛋白溶解时间缩短120分或纤溶酶原降低。静脉血估计纤维蛋白原静脉血5m1.,放入试管中视察：6-10分钟凝固FIB正常11T5分钟凝固FIB1.5/1.16-30分钟凝固FIB1-1.5/1.超过30分钟不凝固FIB1/1.DIC治疗抗凝血补充凝血因子和血小板抗纤溶肝素肝素的应用争议较大，有人认为产科DIC的高凝状态极为短暂，机体很快进入不凝状态，如再用肝素会加重出血，故应以用凝血物质如纤维蛋白原及输簇新血为主，但事实上即使是临床上血液不凝阶段时，高凝状态仍在接着，高凝与纤溶亢进两个阶段并不能截然分开，而是两者相互交叉重鹿，而且随着Y=水及促凝物质不断进入母血循环，高凝不断出现，假如仅补充凝血物质反而更助长了促凝作用，形成全身血管的栓塞。肝素一一种硫酸粘多糖抑制凝血活酶的生成及其活性阻挡凝血酶原转变成凝血的并对抗其活性阻挡血小板凝集和破坏，从而爱护未与促凝物质结合的凝血因子和血小板，使之不再被消耗抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白对血管内已形成的血栓无溶解作用。产科DIC应用肝素的原则：羊水栓塞一且诊断尽快运用存在消耗性低凝期，而且促凝物质仍接着不断地进入血循环时可应用肝素合并胎盘早剥时，刚好终止妊娠，慎用平均动脉压18.7KPa时慎用合并重症肝炎禁用产后出血所致的不行逆休克时应慎用当血小板计数已降到很低时禁用用法肝素25-50mg+NS1.00m1.在1小时内滴完，试管法监测凝血时间，维持在15-30min若12分钟，无效应加大剂量30分钟提示肝素用量过大，刚好削减用量，必要时用鱼精蛋白对抗，可蜴予最终一次肝素量的鱼精蛋臼量Img鱼精蛋白对抗Img肝素如确定在高凝阶段的发病早期，首次剂量可用50-75mg静脉推注而速效，临床上认为当症状发生在1小时之内应用较好，假如在未得到试验室结果之前，可先用肝素25mg÷5S100m1.静脉点滴，30-60分钟滴完。肝素治疗后效果PT在24小时内有所改善纤维蛋白原数量在72小时内有明显上升血小板多数在6-7天后显著上升在肝素基础上输簇新血，补充纤维蛋白原、血小板及其他凝血因子补充凝血因子和血小板：输簇新血或冰冻血浆纤维蛋白原血小板凝血酶原复合物输就新血或冰冻血浆增加血容量，补充凝血因子。簇新冰冻血浆每袋除血小板外含全部凝血因子，其浓度与簇新全血相像纤维蛋白原每次2'4g可使血中纤维蛋臼原浓度上升1.g1.o纤维蛋白原低于1.5g1.时应运用。血小板血小板低于50109/1.时应输血小板悬液。现用机采血小板，一个治疗量200m1.,约处理全血量2500m1.,平均含血小板2.5"3.O1.O1.1.个,可提升血小板10-20109/1.o凝血醉原第合物从血中提取，内含凝血因子II、V1.kIX、X,适用于治疗和预防凝血因子0、VII、IX、X缺乏所致的出血，故DIC晚期凝血因子缺乏或继发性纤溶亢进时可用，每血浆当量单位相当于Im1.簇新血浆中H、VII、IX、X因子含量，一般每瓶200-300当量单位。抗纤溶治疗原则：DIC早期禁用，中期最好与肝素同用，晚期以纤溶亢进为主而出血者可用抗纤溶治疗。抑肽的6-城基乙酸止血芳酸止血环酸抑肽酶特血乐，trasy1.o1.自然蛋白水解函抑制剂，可以有效地抑制纤维蛋白溶的和纤维蛋白溶悔原激活因子，从而阻挡纤维蛋白溶酶原的活性，一般8-12万单位/口，分3-4次静脉注射，病情稳定后2-4万单位/日，对临床症状严峻者，可马上静脉注射8-12万单位，q2h重复给药1万单位，宜至出血停止。6-氨基乙酸EAC4'6g加50%GS或生理盐水100m1.静脉点滴，每日不超过20g。