2024间充质干细胞治疗肛瘘手术方式的研究进展（附图表）.docx

2024间充质干编席治疗肛痛手术方式的研究进展(附图表)摘要肛瘦是一种发病率高、治愈困难的结直肠肛门外科疾病，一般采取切开、挂线手术治疗，但是存在恢更时间长、豆发率高、治疗效果欠佳等问题.近年来，外科治疗技术不断向精准化、微创化、再生化方向发展。间充质干细胞(MSCs)因具有多向分化潜能和强大的旁分泌能力，被公认为理想的组织再生及修复的药物.此前大量MSCs的临床试验验证MSCs治疗难治性豆杂性股搂安全有效。但.目前国际上MSCs治疗肛搂的相关研究仍处于探索阶段，多为小样本回顾性研究且观察时间短，对MSCS治疗肚髅的机制认识不足，且手术方式多样，缺乏统标准化的临床手术规范。本文通过PUbmed、c1.inica1.tria1.s.gov国内万方、知网数据库等，收集了2003-2024年MSCs治疗肛搂的临床试胶文献，就国内外MSCs手术方式、使用剂量、临床研究结果、治疗效果、存在的问题和发展前景作一综述C复杂性肛瘦是指瘦管穿过肛门外括约肌的30%50%(高位括约肌间、括约肌上方和外恻)、女性前侧搂管、豆发性樱管、伴有肛门失禁的局部放疗后肛痰、克罗恩病肛痰、多个瘦管的肛瘦等，手术是H前主婴的治疗方法口。传统肛搂手术存在术后创面大、恢且时间长、易损伤括约肌、影响肛门功能等问题，严重影响患者生活质量。近年来，国内外出现许多保留括约肌的新技术，如肛搂栓、纤维蛋白胶、括约肌间瘦管结扎术、直肠黏膜廨推移术(endorecta1.advancementf1.ap,ERAF)以及新兴的干细胞移植术等20其中，干细胞移植是目前2 .治疗安全性高.MSCS来源于人体组织，具有较低的免疫原性，在不同个体、器官之间可移植度高，据目前所有研究总结尚未引起免疫排斥反应。国内外临床试验证实，MSCs治疗肛屡的不反应事件率极低，并且尚未发现明显的严重不良反应，未见致瘤性，具有较高的安全性。3 .术后创面小、疼痛轻，具有肛周美容作用.MSCS治疗相较于传统手术，在封闭内口、清除樱管内坏死组织后，不再进一步切开损伤括约肌等其他肛周组织结构，进而保护r肛门括约肌功能，减轻r患者国术期痛苦，VAS评分明显低于传统手术。MSCS能够抑制肉芽肿细胞的过度增殖，被少组织纤维化程度，减少瘢痕产生。MSCs自身分化且分泌多种生长因子、细胞因子促进肌肉和皮肤细胞的增生，有利于组织修曳，而自身分化产生的细胞、组织与原组织更加相似，愈合后外观的修复痕迹不明显。4 .身发率低。MSCS手术中首先将瘦管内口闭合，切断瘦管与肠间通道，阻断了污染、分泌物在援管与肠腔之间流通，使干细胞定殖于屡管内，更好地促进瘦管的修复、愈合，降低肛痰复发、脓肿的风险。5 .其他优势。MSCS具有来源广泛、易于分离、可操作性高等应用优点，为各类疾病的治疗带来了新的思路。二、MSC8移植手术治疗肛痰的小床研究与应用现状从2003年至2024年，MSCs治疗肛搂的临床试脸注册数地信上升趋势。截至2024年2月，在c1.inica1.tria1.s.gov上登记的MSCs治疗肛樱的临床试验项目共45项，2021年登记最多，共4项。此外,美国、欧洲、日本等国已将MSCS作为治疗克罗恩病肛痰药物上市，这表明MSCS疗法在目前存在的肛痿治疗方案中是安全可行且值得推荐的，已逐渐成为各类难治性复杂性加痛治疗的潜在药物。临床上用于治疗加搂的MSCs有自体和异体之分，目前使用异体MSCS较多。在来源方面，脂肪组织来源的MSCS因获取方便和有较强的增殖能力，在肛搂治疗中应用最广，其次是脐带和骨髓来源的MSCso脐带MSCS为人体原始细胞，较之其他种麻细胞具有更高的增殖分化能力和抗炎能力。骨髓间充质干细胞来源稳定、分化潜能强、具有低免疫原性，在安全性方面具方优势10。然而，无论自体、异体还是不同来源的MSCs,均对肛髅有不同程度的改善，且未见致痛等不良反应发生11-12,即MSCS的治疗效果和安全性与其本身固有特性有关，与细胞来源关系较小。三、MSC8治疗肛痰的手术应用1. MSCs移植疗法治疗肛症的适应证与禁忌证笔者结合临床和美国结直肠外科医师协会等机构外纳MSCs治疗肛痿的适应证及禁忌证（见表1）13-14o1MSC耳术治疗IIit的流;证及禁忌i1.1.道向证SSiI(I)SffifW1.免疫胸刑庭(I)QttSM.(It光控韧Ig,图并消迫场方可考也*齐博生疗双里欠住的KT克罗MSCsiW.)上日肛度.(2)meiw*,q由gn方可.)(2)H1!I*.cmwrtt(3).CF三>.肝.骨功/全长.多支手术gfi9g*«.)(4)怀孕岫叽(3)fiM*rn.&刈2肛度.(5)产免校力衽下畲.(擢手术切险.8度震*»如g(6)对MSCS碟.就克罗恩JW1.f1.0.)(7)对子合并加息标愚.应在应用MSCS洵IE讦估(4)住村E1.台井侬JeI展.(M轲理舌处于:科网,尹湾龄可E要处理的fi.Sif券加产%>.wan东再嶂.)(5)手术切tte10Wrtt无法治e(6)不f愚始传傥手术：3的或似2.海聆武训！物去寻轰两方叽)2. MSCe手术饴药方式I1.前MSCs手术给药方式主要为搂管周围局部直接注射或与其他生物成分制备成混合制剂再行瘦管内填塞(见表2)13-14。表2MSC仔术给药方式起台4胡M剂IAifa朽分HiM畀ITf1.WWSC源液.通过注的叶从MSCnNftB生物物MiI合成谷关5»附,再行81.*gyB三3逐点注射遥入耐俎国”内MA.例如MSCmft履厦日.或MWqeI中.3. 控制瘦管染的手术过程控制瘦管感染的方法主要包括清除感染源、阻断感染途径以及通畅引流，二者在MSCS手术治疗肛搂中发挥不可替代的作用6。清除感染源：主要通过碘伏、过氧化氢或生理盐水冲洗瘦管，清除脓液和坏死组织后注射干细胞，对于莫杂性腰管亦可小范用刮除明显感染组织甚至剔除樱管。阻断感染途径：主要通过8字缝合、褥式缝合、单纯缝合封闭肛腰内II,此方式阻断肠内容物逆流，杜绝持续感染。在干细胞封闭内II的三种缝合方法中，8字缝合牢固度高，褥式缝合组织压迫均匀，单纯缝合操作简单，每种方法均具有各自优势，且治疗效果均较满意.临床应用中多根据具体手术情况进行选择。此外，下文提到的直肠黏膜懈推移术也同样具有阻断感染效果。通畅引流：根据搂管的位置和深度，使用手术刀进行切开扩张，并且通过留置引流管等保持伤口引流通畅，防止闭合。通畅引流不仅可以排出脓液分泌物，防止二次感染，而且可以改善组织血液循环，促进营养供应和新陈代谢，从而有利于组织修复和愈合。通常情况卜，使用MSCS治疗肛痰时，会联合使用这三种方法，在最大程度上降低肛周组织再次感染及肛搂复发的风险。4. MSCs手术过程中外口的处理方式外口是否需要封闭是肛髅手术时手术医生常关注的一个重要问题15。外”是否舞合封闭取决于多个因素，包括肛搂的类型、患者的具体情况以及选择的MSCS手术方式。传统肛窥手术中，对于小型单纯性肛瘦而言，我们通常会选择缝合外口以促进愈合。而对于较大型或复杂的肛搂，常规做法并不会直接缝合外口，而是留置定范用以便更好地进行脓液和分泌物引流。在这种情况下，外口还可能进行适度扩大，以促进伤口愈合和避免闭合过紧可能引发的感染等问题，此外，具体的手术方式也会决定肛陵外口是否封闭。临床研究显示，需要MSCs治疗的口搂多为豆杂难治性肛痛，因此大部分情况下外口不进行缝合。MSCs单纯注射或联合肛痍塞和纤维蛋白胶治疗时，外口通常进行适度扩大并留置引流管以促进愈合。但是，如果采用MSCS悬浊液取痛濯注治疗时，会考虑外口缝合封闭，防止濯注的悬浊液外漏而影响MSCS治疗效果。5. MSCs注射剂及演次逸择目前MSCS在肛痰治疗中的输注剂量尚未统一，移植细胞数冠对蛆织修复的成功起着重要作用。虽然理想情况下人们认为细胞数量与组织修红程度成正比，但临床数据显示并非如此.荷兰的MoIendijk等16进行一项低、中、高3个不同剂量的异体骨粉MSCS肛陵治疗时发现，中间剂成(3X107MSCS)促进肛提愈合效果更好。众多研究表明5,6,12,17,MSCS细胞剂量并非越多越好，根据个体差异制定剂房均会影响F细胞增殖、分化并引起宿主体内微环境变化、表达谐差异°MSCs治疗肛痿108量级是目前大多数研究倾向的初始注射剂量，安全性及有效性均已被证实，但关于最佳输注剂展目前仍未统一。MSCs剂量选择标准尚未统一，目前国内外大多数临床研究更倾向于根据髅管大小确定输注剂侬(在注射前用探针测盘樱的直径和长度，同时参考MRI,确定座管大小)。南京市中医院江滨教授团队5-6进行的多项MSCS治疗豆杂性股搂的临床研究中，干细胞组根据MRI测地的搂管直径与长度及临床评估，将5x1.O6m1.的MSCS反复(>4次)均匀注射到内外口及髅管周国所有象限。樱管直径V1.Cm时注射1m1.MSCs/cm,1CmV直径<2Cm时注射2m1.MSCS/cm。此外，韩国的Cho等17以及西班牙的Panes等12也根据澳管大小，对建管注射(3-40)X107的MSCs,都取得了满意的效果，证明通过樱管大小确定MSCS输注剂量，肛搂局部注射治疗的短期疗效和安全性值得肯定。但是，上述临床试验存在随访时间较短、样本最较小的问题，需要多中心大样本的研究进一步验证该方式的可行性、有效性及安全性。中国、美国、韩国、西班牙等多个国家的临床研究中为部分患者进行了二次MSCS注射6,18,19,20,21。研究者对患者行术后肛搂愈合评估时，若发现患者肛瘦闭合不完全，则毋要进行第二次MSCS给药，给药剂城通常是患者第一次手术时注射剂量的152倍，给药后再次评估。研究数据表明，接受二次MSCs移植的患者，术后224个月内肛搂始终保持较高的愈合率，且长期复发率也在一定程度匕降低。1.ee等20在2013年进行了一项可二次注射自体脂肪MSCS治疗克罗恩病肛搂的临床研究，结果显示术后第八周时27名患者(82%)髅管完全愈合，26名患者完成了1年的额外观察研究，其中23名患者(88%)始终保持完全闭合。此项研究表明二次补充注射MSCS疗效显著，旦1年治愈情况可观，这为MSCS的临床应用提供广一定的指导价值。综上，MSCs治疗肛感时的注射剂量及频次的选择仍是目前亟需解决的关键实际问题，仍需在临床研究中进一步优化，以达到最佳治疗效果。四、MSC8在肛痰手术治疗中的应用方法MSCs治疗肛痿的关键在于内口封闭和MSCs给药。尽管对MSCs治疗肛搂给药方式的研究不多，但现有部分应用不同手术方式进行MSCs手术的报道，主要包括MSCs单一注射和MSCs与纤维蛋白胶或肛度塞的联合应用。在手术过程中，通常需要先进行内口封闭5-6。不同医生内口的封闭操作可能有所不同，但大多数使用缝线和直肠黏膜瓣推移术进行封闭，两种方法均具有不错的效果(一)施线封闭内口的MSe8手术疗法研究显示5,MSCS注射疗法相比传统手术有更好的腰管修更、抗炎等效果，在复杂性肛搂治疗中效果显著，这为治愈难治性肛痿提供了更多的机会。通常情况卜,手术时患者肛瘦内口仍未闭合。术中首先用探针探查侵管情况，定位髅管、内口位置后使用金属勺进行痍管刮除，术中修整内口、痰管和外口的黏膜和皮肤后用可吸收缝线封闭内口，以减少整道的粪便污染，并且用外I1.加压灌注生理盐水以确定内口完全闭合。将MSCS经肛注射到髅管壁的4个象限，并在封闭的内口周周等体积注射。剩余MSCS经外”尽多地注入痿管、内11周围。若存在2个内口或多个外口,需将MSCs等体积分配到所有内外口上。2019年，南京市中医院肛肠中心江滨教授团队5报道了一项