2024艰难梭菌感染诊治及预防指南要点（全文）.docx

2024艰难梭菌感染诊治及预防指南要点（全文）摘要艰难核菌感染（CDI）指由艰难核菌引起的肠道感染，主要临床症状为发热、腹痛、水样便、腹泻。轻者表现为腹泻，严重者可发生伪膜性肠炎，且常伴有中毒性巨结肠、肠穿孔、感染性休克等并发症；是常见的医院内感染类型，是住院患者特别是老年患者出现并发症和死亡的玳要原因。本部指南的撰写目的是对CD1.患者的诊断、治疗及预防提供指导。指南内容包括CD1.的诊断、治疗及预防三个方面，共2。个临床问题,，本指南的制定主要由指南专家组和指南工作组两个交叉合作的专家团队完成.其中指南专家蛆由与CD1.诊断、治疗和感染控制相关的18个专业的37名临床专家组成。本部指南采用国际公认的GRADE标准和流程制定，GRADE包括证据级别和推荐强度。GRADE系统将证据级别分为高、中、低和极低4个等级。制定推荐意见时，考虑了医学干预的利弊平衡、证据质量、价值观念与偏好，以及成本与资源耗费等因索，并将推荐意见分为强推荐和弱推荐（力条件推荐）两种。本部指南的应用对象为中国医师和患者。艰难极菌感染（Ck）StridiOideSdiffici1.einfection,CDI）是由艰难梭菌引起的肠道感染，主要临床症状为发热、腹痛、水样便、腹泻。轻者仅表现为腹泻；严重者可发生伪膜性肠炎，且常伴有中毒性巨结肠、肠穿孔、感染性休克等并发症，甚至死亡HoCD1.通常由于使用抗菌药物导致的肠道菌群失调引起，是患者尤其是老年患者出现合并症和死亡的重要原因,也是常见的医院内感染原因之2。项包括37663例患者的研究报告称，亚洲地区的CD1.发病率与北美和欧洲地区相似。与中东地区和南亚地区相比，东亚地区的CDI患病率最高，为19.5%。中国大陆地区进行的一项系统评价结果显示,腹泻患者中产毒素CD1.的总患病率为14%4o目前国内已有CDI的相关指南或共识，如分别于2017年5和20186年发布的两个指南。此后，CD1.的检测方法、诊断策略和新的治疗药物不断出现。CD1.在老年人群、免疫缺陷人群和外科手术患者中已成为一种常见感染，但目前临床关注度不高，送检率很低，标本送检流程欠规范，检测方法尚未与国际保持同步，这些均导致CDI的患病率被严重低估7。而且，随着CDI诊治领域的快速发展，出现r很多研究成果作为新的证据。加之国内CDI诊治和预防推荐分而论之，不利于临床医师形成诊、治、防的集束化思维和方法。因此，迫切需要制订一部关于我国CDI诊治及预防的指南，提升CDI的临床诊治水平，并采取包括规范使用抗菌药物等措施在内的预防和控制措施,最大限度减少CDI给患者带来的损害及额外医疗支出。本部指南由中华医学会外科学分会和中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会共同发起。希望本部指南的发布进一步推动我国感染相关临床诊断和预防工作向专业、整合、规范化发展，为感染疾病的临床诊断、治疗和预防提供符合我国国情的指导意见。临床问题1：对于疑似CD1.患者的粪便样本，灵敏度和特异度最高的检测方法是什么?1 .证据总结：指南工作组引用了1个系统评价（其中纳入了72个临床研究）16,参与单位均位于美国。这个研究比较了单独或联合使用核酸扩增试验（nuc1.eicacidamp1.ificationtest,NAAT）»谷氨酸脱氨薛（g1.utamate-dehydrogenase,GDH）检测及产毒素培养或细胞毒素中和测定在诊断CDI中的阳性预测值和阴性预测值。鉴于国内外尚未将产毒素培养和细胞毒素中和测定予以临床准入（仅限于研究领域），本指南工作组仅对艰难梭菌检测方法的灵敏度、特异度等指标进行比较，并提出H前临床适用的诊断流程C2 .艰难梭菌检测方法与临床应用3 .利弊分析：仅有研究报道了灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值等指标，未见报道检测方法对终点临床结局（如病死率、抗菌药物选择）等相关指标的影响。因此，尚不清楚实施检测后会带来何种程度的临床净获益。目前的研究证据未提及检测相关的临床损害，但根据临床实践经脸判断艰难梭菌检测不会给患者带来直接的临床损害。推荐的CDI诊断流程同时兼顾了确诊患者和高度疑似CDI但无病原学证据患者的治疗支持,不会给患者带来损害和负担。4 .其他考虑：根据临床实践经验判断，价值观念与偏好方面，各利益相关群体之间的价值偏好趋同；推荐的诊断流程所涉及的检测方法均不会对丑生资源的分配或卫生服务公平性产生负面影响；有良好的可接受性及可行性，仅在尚未开展相应检测方法的机构会受限，受限的原因可能包括是否为可收费项目、是否为医保支付项目等因素.5 .中国指南专家组讨论与结论：目前关于CD1.病原检测的方法有助于临床诊断，但临床可用的艰难梭菌毒素A和B检测灵敏度较低，单纯依赖该检测结果进行诊断可能造成漏诊。因此，有必要规范诊断流程并正确解读检测结果。对于临床高度疑似的CDI患者，只要GDH或NAAT任何一项阳性，均应进行妞别，且不应排除进行经验性治疗的可能性。6 .推荐意见：本指南专家组推荐对疑似CDI患者进行艰难梭菌的分步检测.第一步，采用灵敏度高的方法进行检测（GDH或NAAT）;第二步，对GDH或NAAT阳性标本采用特异度高的方法进行检测（艰难梭菌毒索A和B检测），毒素A或B中任一检测结果阳性者即为确诊病例并应进行治疗（强推荐，高质口证据）。当第一步检测结果为阳性而第二步检测结果为阴性时，应具体分析，对于GDH阳性的可进行NAAT检测，亦为阳性者可作为临床诊断并进行治疗；若毒素A和B检测均为阴性,可对GDH或NAAT任一项阳性的疑似CDI患者进行经胶性治疗（强推荐，低质量证据，专家共识）。7 .实施建议：对疑似CD1.患者，初步排除其他原因后，应进行艰难梭菌分步检测临床微生物检测部门应积极引入艰难梭菌的检测方法，并拒绝成形大便检测艰难梭前的申请（出于感染控制目的而进行的艰难梭茵定植筛杳检测申请不受此限）。临床医师根据检测结果进行的判断，不应延误对疑似CDI患者进行治疗。此外，对于炎症肠病患者应常规送检粪便标本进行艰难梭菌检测。临床问题2:超声、CT、MR1.在诊断CD1.中的准确率如何？1.证据总结：指南工作组纳入1项来自以色列的病例对照研究17,该研究比较了腹部超声检查的异常发现（包括结肠壁增厚、结肠内容物减少、黏膜及黏膜下层增厚形成的结肠壁内环征或结肠肌层增厚形成的外环征、腹水）与艰难梭菌检测（仪艰难梭菌毒素检测）对CD1.诊断的价值。指南工作组未检索到其他影像学评估方法与艰难梭菌检测方法对比调查CD1.诊断价值的相关研究。2.CDI患者腹部超声检查异常发生3利弊分析：参考目前的研究证据，结合临床实践经触，本指南专家组认为单纯依赖影像学检查对疑似CDI患者进行诊断并无明显临床获益。对于非重型CDI患者进行腹部影像学检杳及评估亦无临床获益。对于重型或暴发型CDI患者,选择适宜的腹部影像学检查有助于评估病情严重程度及选择相应干预措施（包括外科手术）。本指南专家组根据临床实践经验判断，认为腹部超声、MR1.检查对CDI患者无损害；放射学检查（CT、增强MR1.）可能有不同程度的损害，但较少导致不良临床结局。影像学检查不会导致患者负担.的显著增加。4 .其他考虑：根据临床实践经验判断，各利益相关群体之间的价值观念与偏好趋同；腹部影像学检杳不会对卫生资源的分配或卫生服务公平性产生影响；可接受性和可行性良好。5 .中国指南专家组讨论与结论：本指南专家组认为，不应单纯依赖影像学检杳结果对疑似CD1.患者做出诊断。对于非重型CD1.患者，不必进行腹部影像学检查。对于重型或暴发型CD1.患者，选择适宜的腹部影像学检查有助于评估病情严重程度及相应干预措施（包括外科手术）。6 .推荐意见：本指南专家组推荐对重型或暴发型CDI患者，选择适宜的腹部影像学检查，以评估病情严重程度及选择相应干预措施（包括外科手术）（强推荐,低质量证据）。7 .实施建议：对重型或暴发型CDI患者，在决定具体治疗方式时，应根据患者病情、肾功能情况、有无造影剂过敏史、可否移动等因素选择适宜的腹部影像学检杳以评估病情严重程度及制定干预措施（外科手术）。临床问题3:CD1.患者是否应该接受营养支持？1 .证据总结：（1）有营养支持对比无营养支持：本指南工作组纳入了一项随机对照试验（randomizedcontro1.1.edtria1.,RCT）研究18（英国）和两个观察性研究19-20（美国）。3个研究纳入的人群均为CDI患者，主要目的是对比缺乏和不缺乏维生素D的CD1.患者的临床结局。将此引用为间接参考信息，从而间接推断补充维生素D可能会产生的临床疗效。（2）肠内营养支持：关于CD1.患者肠内营养支持的适应证仍存在争议。既往临床研究结果显示，包括经皮穿剌放置胃造搂管、胃管鼻饲等在内的管伺肠内营养支持可能增加病原菌定植的风险,是导致CDI的危险因素之-21-23o世界急诊外科手术学会建议，CDI患者如需经管饲肠内科养，需审慎评估风险与获益22。但由于肠内营养符合生理机制，具有改善肠黏膜屏障、调节免疫功能的作用，多数文献仍建议CD1.患者如能谟慎地除外肠内营养的禁忌证（肠梗阻、中毒性巨结肠、消化道穿孔、缺血性肠病等），应予以肠内营养支持24o一项在155例CD1.患者中进行的临床对照研究结果显示，积极经口补充营养改善营养状况，有利于缩短住院时间，降低病死率25o在肠内营养制剂的选择方面，由于要素型肠内营养制剂主要成分为小分f且缺乏廨食纤维，使得肠内容物在到达结肠时并不能供给结肠黏膜菌群定植必需的膳食纤维、抗性淀粉等更合碳水化合物，也被认为是导致CD1.发生的危险因素之一21-22。有临床研究结果表明，在肠内营养同时予以可溶性膳食纤维或其发酵产生的短链脂肪酸牙助于调节肠道菌群功能、缓解腹部症状和腹泻26-28。一项RCT研究探讨了口服低聚果糖改善CDI的效果，发现72例接受低聚果糖干预的CD1.患者较接受安慰剂的70例患者的粪便有益菌（双歧杆菌）增加、症状改善、腹泻再发率降低18o基于大盘研究证据，部分临床共识已将补充可溶性膳食纤维纳入对CD1.患者营养管理的范踮29。因此，在胃肠道可耐受的情况下，应优先选用含可溶性膳食纤维的肠内营养制剂以改善CD1.病情，避免应用耍素型肠内营养制剂。基于2017年美国感染疾病学会感染性腹泻诊治指南.的建议30,当CDI患者因腹泻导致脱水、循环障碍、精神状态改变，而无法经口或经胃肠补充液体或电解质，或存在肠内营养的禁忌证时，应予以静脉补液及营养支持，以纠正容量不足及电解质平衡紊乱等。2 .利弊分析：-项RCT研究结果显示，相对于安慰剂组，低聚果糖营养支持组中每1OOo例接受治疗的患者,可能避免17例死亡的发生(RCT=1,n=142,RR=0.88,95%CI:038202,极低质成证据)18o低聚果糖营养支持组的住院时间M(IQR)为27(35)d,安慰剂组为29(44)de两组的腹泻持续天数无差异，这与观察性研究20的结果一致。该RCT研究18并未显示在普通CD1.患者中，低聚果糖营养支持会导致额外的不良事件或其他损害。但对该研究中多次复发的患者(n=30)做亚组分析，发现低聚果糖营养共持组的病死风险是对照蛆的两倍(RCT=1,n=142,RR=2,95%CI:0.22-18.55,极低质量证据)。两个观察性研究的其中一个显示维生素D正常组相对于维生素D缺乏组，在治疗30d时的病死风险可能增力25%(n=112,RR=1.25,95%CI:0.35.41）20;而另外一个观察性研究的结果截然相反，显示维生素D缺乏组的病死率是正常蛆的1.5倍（n=202234,OR=1.5,95%CI:0.58-4.3）19。3 .中国指南专家组讨论与结论：相对于安慰剂组，低聚果糖营养支持