2024糖尿病足溃疡创面治疗专家共识要点(全文).docx

2024糖尿病足溃疡创而治疗专家共识要点(全文)摘要糖尿病足溃疡(diabeticfootu1.cer,DFU)是糖尿病患者致残、致死的主因之一，致病因索复杂，严重危及生命，带来巨大的社会和经济负担。本共识专家蛆结合最新临床研究进展，总结我国糖尿病足溃疡的临床诊疗经验,从糖尿病足溃疡评估、整体治疗与创面修复治疗等方面形成共识，指导临床实践:一、前言糖尿病是我国常见的慢性疾病，发病率高达12.8%I11,已经成为严重的公共卫生问题。糖尿病足溃疡(diabeticfootu1.cer,DFU)致病因素复杂,据文献报道，我国DFU发生率为8.1%2,其难治愈，高致残、高致死及复发率严重危害患者的健康和生命。DFU治疗花费巨大，约占整个糖尿病医疗费用的三分之一，给患者家庭带来巨大的社会和经济负担。本共识旨在必于临床实践，针对DFU的整体治疗、创面修复治疗进行系统的整理，形成DFU治疗规范，提高DFU治疗效果，降低截肢率及死亡率。二、病情评估1 .病史采集：包括糖尿病病程、血糖控制达标情况、糖尿病足相关检杳结果、足部溃疡形成及演变过程等3。2 .卜肢体格检查：皮肤检查：膝关节以下皮肤颜色、皮肤温度及双足温差、皮肤毛发，有无皮肤变薄、蜡样光泽、水泡、瘀斑，是否存在骈胭、水肿或渍疡及溃疡的颜色、渗出情况，痛变累及的蛆织层次（皮肤、筋膜、肌肉、骨骼）等。血管检杳：下肢动脉搏动检杳包括股动脉、胭动脉、足背及胫后动脉，判断下肢动脉是否缺血，是否有静脉膨隆、粗大和迂曲等。（3）神经肌肉及运动系统检杳：Semmes-Weinstein10g尼龙丝检杳压力感知；128Hz音又检测震动觉；当以上检查不可用时，IPSWiCh触摸测试也可用于保护件感觉丧失的筛查；是否存在肌肉萎缩、足部畸形（爪状趾或锌状趾等）、夏科关节、显著的骨性突起或关节活动受限C3 .卜肢相关检查和评估：糖尿病F肢血管状况检查，包括以F7个方面：（1）踝脓指数（ank1.ebrachia1.index,ABI）：AB1.是诊断下肢缺血简单、客观、无创的方法。利用血压计，选择适宜的血压袖带绕在上臂和小腿上（包裹面积大于上臂或小腿面积的40%）进行检测（3oABI0.91.3提示血流正常，0.9提示局部缺血，04提示严重缺血；abi1.3提示血管可能存在钙化3Jo部分糖尿病患者存在血管钙化，可能出现假阴性结果。如果AB1.未提示异常，但临床上仍怀疑有下肢动脉缺血，可以进步检查趾胧指数(toebrachia1.index,TBI)或经皮辄分压(transcutaneousoxygenpressure,TCPO2)或卜肢血管超声检查。(2)TBI:利用血压计，选择适宜的血压袖带绕在上瞥和足趾上进行检测3)o用于评估血管重建效果及预测糖尿病足血流灌注情况，TBI>0.7表示血流灌注正常，<0.7提示存在局部缺血3UABI>1.3时，则AB1.结果不可转，此时应行TBI检杳，或行下肢动脉多普勒超声检查，以明确下肢动脉痛变诊断，可共同用于判断特尿病足血流状况，辅助诊断早期周围动脉病变4。(3)TcPO2:TCPo2是反映组织灌注的项检查，能更准确地反映皮肤组织的实际供M量，有助于评估肢体缺血程度3,4。(4)多普勒超声：多普勒超声是目前最常用的卜.肢动脉病变筛查方法，能提供动脉血流的具体动态信息，明确狭窄或阻塞的位置及严重程度3,4。(5)下肢计算机断层扫描血管成像(computedtomographyangiography,CTA)：CTA能够准确判断狭窄或闭塞的位置、长度及远端流出道的情况，为血管重建提供参考，根据患者具体情况选择恰当的造影剂3,4。磁共振血管成像(magneticresonanceangiography,MRA)：MRA对动脉闭塞段的远端流出道显影质被较高，对血管重建有参考价值3,4使用的锐造影剂肾毒性小，适用于肾功能不全患者。(7)动脉内数字减影血管造影(digita1.subtractionangiography,DSA):DSA是血管疾病诊断的金标准5,可在介入血管重建术中使用，肾功能不全者须注意造影剂用量。4 .糖尿病足神经病变的评估：远端对称性多发性神经病变(dista1.symmetricpo1.yneuropathy,DSPN)是糖尿病周I忖神经病变(diabeticperiphera1.neuropathy,DPN)最常见的类型，是DFU的发病基础。DSPN症状隐匿，约50%的患者可能无症状，所有2型糖尿病确诊时和1型糖尿病诊断5年后应进行筛查，每年随访筛杳1次6精尿病足神经病变的检杳包括体格检杳、成表和肌电图神经传导功能检查。神经系统体格检查，如温度觉、震勖觉、压力觉、踝反射和针刺痛觉可用于糖尿病足神经病变的筛杳C5 .糖尿病足感染(diabeticfootinfection,DFI)评估：约50%的DFU出现DFI,创面感染的评估非常关键7DF1.的诊断以全身和局部炎症的临床表现为主要依据。所有DFI患者均需行血清炎症标志物测定，包括白细胞、C-反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原等。如果创面存在感染，推荐进行组织标本微生物培养和药物敏感检查。DFU初始多为皮肤软组织感染，感染控制不佳可要延至邻近深层组织，引发糖尿病足骨惋炎(diabeticftosteomye1.itis,DFO),最终导致截肢、致残率增加，住院时间延长。DFO除血清炎症指标评估外，还筋进行探针触及骨组织(PrObetObOne,PTB)试验、X线摄片、磁核共振检杳加以综合判断。PTB试验探及骨组织提示可能存在骨髓炎。足部X线平片有助于DFO的诊断，当平片不能明确时，可行足部磁共振检杳明确诊断,为治疗提供依据3U6 .创面局部严重性评估：总体严重性多采用WIFI分级，涵盖局部缺血程度(ABI等)、感染严重性(IWGDF/IDSA)和溃疡局部病变程度3临床足溃疡范围严重程度多采用Wagner分级。三、DFU治疗糖尿病足的发病机制中，缺血、神经病变和感染是导致足溃疡和组织坏死的三个主要因索。治疗原则应采取综合措施，包括全身支持治疗、控制血糖、改善患肢血运、抗炎以及适时有效的创面处理和修复治疗4。1 .整体治疗血糖等代谢指标控制：糖尿病足患者应积极控制血糖，以降低足溃疡感染的发生率，减少截肢风险，同时避免低血糖。糖尿病足高龄患者多合并并发症或共患病，建议参照中国成人2型糖尿病患者糖化血红能白控制目标及达标策略专家共识制订个体化控制目标8。对大多数非妊娠成年糖尿病患者，合理的HbAIC控制目标为7%,糖尿病足患者多有并发症，HbA1.C控制目标应遵循个体化原则，采取相对宽松的目标，部分合并多种严重并发症、易发低血糖的老年患者，HbA1C<8%是可以接受的建议空腹血锹控制在7.0mmo1./1.以下，轻后2h血能控制在】0.0mmo1./1.以下(6。血压、血脂、动脉粥样硬化性心血管疾病(arterios-c1.croticcardiovascu1.ardisease,ASCVD)的控制，推谷参照中国2型械尿病防治指南(2020版)建设，实施ASCVD的综合管理6。合并高血压者应控制血压<130/80mmHg(1.mmHg=0.133kPa);合并脂代谢异常者，制定个性化他汀类调脂药物的使用强度和剂被。心血管危险分层为高危者或未合并ASCVD者将低密度脂蛋白胆固醉(1.owdensityIiPOPrOtein-ChO1.eStero1.,1.D1.-C)水平控制在2.6mmo1./1.以下；极高危者即明确ASCVD者，或同时合并卜肢动脉病变，将1.D1.-C水平控制在1.8mmo1./1.以下；无临床禁忌的情况下，建议年龄超过50岁且合并至少1项主要危险因素(早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病/素白尿)的糖尿病ASCVD高危者，给予阿司匹林(75150mgd)作为一级预防，糖尿病合并ASCVD筋应用阿司匹林(75150mgd)作为ASCVD的二级预防，对阿司匹林过敏者，应用氯毗格福(75mgd)作为二级预防。营养支持治疗：营养不良在DFU患者中很常见，影响创面愈合并增加截肢风险，应常规进行营养筛查与评估，识别存在营养不R风险及营养不良患者，尽早采取营养支持治疗。推荐营养风险筛查2002(NRS2002)作为住院患者首选的评估工具；微型营养评定法简表(MNA-SF)适用于识别营养不良或已可能发生营养不良者，亦是老年患者营养支持治疗的依据9J0营养支持治疗包括口服营养补充(Ora1.nutritiona1.support,C)NS)、肠内管饲(entera1.nutrition,EN)或肠外营养(Parentera1.nutrition,PN)ODFU患者首选肠内营养，凡能经进食且安全的患者选择ONS,无法经口进食或饮食联合ONS无法达到60%能最目标者，可选择EN。管饲不能或失败可采用PN支持9。糖尿病EN配方制剂对胰岛素需要量、空腹血糖、HbAIC的影响优于EN标准配方。精氨酸、维生素D、n-3脂肪酸、锌、镁等特定营养素可能促进DFU愈合10。总能量目标为2535kca1.kg-1d-1,蛋白质1.21.5gkg-1d-1,根据临床实际情况进行调整,感染控制：DFU合并感染是导致卜肢截肢的主要因素。推荐IWGDF/IDSA分级系统对创面感染严重程度分类3)。药敏结果前可经验性应用抗菌索，DFI为轻度感染者应选择主要针对革兰阳性菌的抗菌药物，中重度感染者应考虑是否存在混合感染，选择针对需辄革丝阳性菌和(或)阴性菌，按需联合针对厌氧菌的药物。未经治疗的、未累及肢体的糖尿病足感染主要为葡萄球菌屈和链球菌属，轻症患者可口服笫一、二代头胞菌索或耐醐青霉素。患肢缺血、脓肿或伴恶臭时需考虑覆盖工僦菌，如合并使用硝基咪理类或B内酰胺施抑制剂。同时参考临床反应和药敏培养结果调整抗菌药物治疗方案。不同地域感染菌群有差异，选择时应注意,抗菌治疗疗程需根据感染的程度、是否合并骨保炎以及治疗的临床反应决定。大部分轻中度感染12周的抗雨治疗临床疗效较好；感染面积较大、控制不理想或合并严重缺血，抗菌疗程需延长至34周。如经4周抗菌治疗后感染仍未控制，需重新评估是否存在外周动脉疾病导致组织灌注不足、局部脓肿未经外科彻底清创、骨微炎或其他并发症，调整治疗方案，必要时手术*糖尿病神经病变治疗：糖尿病神经病变的治疗包括针对病因的治疗、发病机制的治疗以及自主神经病变的治疗，具体推荐参考中国糖尿病足防治指南（2019版）I4U针对病因的治疗包括改善微循环、营养神经和神经修复。前列腺素及前列腺素类似物制剂用于慢性动脉闭塞性疾病，可改善DPN症状及体征以及神经传导速度；胰激肽原酣抑制血小板聚集，预防血栓形成，改善感觉或运动神经传导速度；活性维生素B12制剂如甲钻胺具有营养神经和促进神经修复的作用，可改善症状、神经生理学参数、疼痛评分以及生活质盘UU针对神经病变的发病机制治疗包括抗氧化应激和改善代谢紊乱。Q-硫辛酸作为强抗氧化剂已被证实能显著改善神经病变损害评分12Jo醛糖还原懒抑制剂依帕司他通过改善神经细胞代谢来延缓DPN症状进展I12U针对疼痛为主要症状的DPN,三环类抗抑郁药、血清素和去甲肾上腺索再摄取抑制剂、26钙通道配体类抗惊厥药物有较多的证据支持可改善糖尿病神经性疼痛。此外阿片类镇痛药也可用于DPN止痛的治疗。以上三类药物之间由于缺乏为最佳选择提供信息的有效性.比较研究，选择时应将不良反应、DPN严重程度作为重要的考虑因素。血管介入及其他：血管腔内介入治疗是目前改善下肢动脉缺血的首选方法，糖尿病患者的病变血管以膝下动脉为主，随着腔内血管技术和介入器械的不断改进，尤其小球囊、药物球囊和微导丝的