2024神经重症患者的神经电生理监测与评估专家共识（全文版）.docx

2024神经重症患者的神经电生理监测与评估专家共识（全文版）摘要神经电生理监测对各种病因所致的神经重症患者的病情评估和转力预测有重要意义。目前，国内神经重症患者的神经电生理监测技术普及不够广泛，监测水平存在差异，缺乏相关的共识和规范。本专家共识结合r全国神经电生理及神经重症医学专家意见，从神经电生理技术和应用两个方面给出r13条专家意见。神经重症监护病房（NICU）常用的神经电生理监测包括脑电图、诱发电位和肌电三类C主要应用范用包括：昏迷程度评估与转归预测、反映颅内压水平、非惊厥性瘢痫持续状态鉴定、镇静水平评估、脑死亡判定和重症周困神经病监测。推荐各级N1.CU对神经重症患者应用神经电生理监测技术参照该专家共识。神经重症医学是融合了神经病学、神经外科学、重症医学、急诊医学及神经电生理学等多学科的交叉学科1,2。近20年来神经重症医学取得了飞速发展3。据统计，极至2021年全国共存三千多家三级医院，成立了约两千多个神经重症监护病房（neuro-intensivecareunit,NICU）神经重症医学涵盖的危重症疾病状态包含重症脑卒中、颅脑损伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染、自身免疫性脑炎、癫痫持续状态、重症神经肌肉病等多种神经系统疾病。临床上对这些患者提供及时准确的病情监测与评估，对指导治疗及判断预后具有重要意义。神经电生理技术是指应用电信号反映神经系统功能的临床技术方法，包括皮质监测的脑电图(e1.ectroencepha1.ogram,EEG)、诱发电位(evokedpotentia1.s,EP).事件相关电位等；脑干、脊8等监测的诱发电位,以及神经根周围神经的肌电图等多种电信号检测。其中EEG是自发的生物电，而EP、神经传导和肌电图等需要一定的电或生物学剌激。神经电生理监测技术简便易行，适用于床旁动态监测，能够实时反映脑功能状态和意识状态的变化，已越来越多地用于神经重症患者3,4。由于历史原因，神经电生理专业技术人员没有专业的培训机制和亚专科分类，只能通过继续教育从技术人员或医师系列中学习而得。因此在神经电生理监测的规范操作、数据采集、结果分析等方面均无规范化标准。另外，多数N1.CU单位在神经电生理监测的应用方面仍然处于空白，也迫切需要在N1.CU的神经电生理监测应用方面进行指导和规范。因此，中国医师协会神经外科医师分会神经电生理监测学组、中国研究型医院学会临床神经电生理专委会、中国人体健康科技促进会重症脑损伤专业委员会组织全国神经电生理及神经重症医学专家，在广泛征求意见的前提下制订了本专家共识。一、共识制订方法学本共识的撰写工作起自2023年1月，针对神经电生理监测在神经重症应用的相关文献进行了充分的检索。检索数据库包括TheCochrane1.ibrary、MED1.INE、PUbMeCkEmbase,中国知网、维普、万方和中国生物医学文献数据库。检索关键词为：“intensivecaren"critica1.caren“intensivecareunits""neurophysio1.ogica1.monitoring”“e1.ectroencepha1.ogram(EEG)”"evokedpotentia1.s(EP)w“E1.ectromyography”"神经重症”“神经电生理监测”“脑电图”“诱发电位”“肌电图已文献检索时间跨度为2002年1月至2023年6月。文献检索类型优先选择系统评价、荟萃分析与指南，若相关问题缺乏系统评价和英萃分析时则检索相应原始研究，进行英萃分析和系统评价制作。为保证研究证据庾量，研究过程中的文献筛选、质属评价、文献资料提取等工作由专家共识制订小组成员蔡远坤和陈科宇分别独立完成后核对、汇总。撰写小组在武汉大学循证与转化医学中心专家的指导下，采用GRADE(GradingofRecommendationsAssessment,Deve1.opment,andEva1.uation)分级系统5,6进行证据和推荐意见评价，形成最终的推荐意见。专家小组基于证据评价与分级小组提供的有关神经重症患者神经电生理监测的国内外证据，从神经电生理监测技术原理、病情监测、预后预测和特殊情况监测四个方面形成了13条专家推荐意见草案。此后通过两轮镌尔菲调研和专家研讨会，最终确定了13条推荐意见。共识文本用“推荐”来反映强推荐，用“建议”或“考虑”来反映弱推荐。强推荐并不意味着有足够的干预彳效性，推荐意见的制订结合疾病的严重程度、安全性、经济性等因素综合考虑。:、N1.CU常用神经电生理监测技术及原理目前NICU最常用的神经电生理监测技术是EEG.EP和肌电图。EEG主要使用连续脑电图(ContinUoUSEEG,cEEG)和定量脑电图(quantitativeEEG,qEEG)。EP包括躯体感觉诱发电位(somatosensoryEP,SEP)、脑F听觉诱发电位(brainstemauditoryEP,BAEP),视觉诱发电位(ViSUa1.EP,VEP)和事件相关电位(event-re1.atedpotentia1.s,ERP),；肌电图包括神经传导和针极肌电图。由于EEG和EP属于常用的神经电生理监测技术，其基本原理及基本操作不再过多赘述，仅就与神经重症监测相关问题进行介绍。()EEG1.记录方法：神经重症患者的EEG汜录可按照常规10-20系统，安放19-21个记录电极。EEG仪器至少需要32个或更多通道的放大器7。推荐使用有同步qEEG(包括振幅整合EEG、功率谱、时频图及爆发-抑制定地分析等项目)处理和分析软件7。由于神经重症患者的EEG监测可能要记录较长时间,如果记录时间12h,至少每12小时应检查1次EEG记录质拉，以识别和纠正电极和其他伪差；每日检杳患者头皮和电极，防止电极压伤皮肤或引起感染，松动的电极重新安置妥当。术后患者如头皮有破损、血肿、引流管或切口等，应避开上述部位，同时注意左右电极位置尽量对称。如局部有颅骨缺损，应记录缺损部位的位置、范国及电极编号，以便在分析EEG时识别缺失的导联8»2 .普通EEG判读：NICU中的施痫患者常见的EEG异常有：背景活动异常、散在撅粉样放电、爆发抑制、节律性和周期性模式、脑电发作和电临床癞痫发作等。上述异常EEG特征表现的描述可参考2021版美国临床神经生理学会重症脑电监测标准术语9,在此仅作简嘤介绍：(】)背景活动异常：包括对称性、连续性、主要背景频率、后优势节律以及对活动反应的异常。(2)癫痫样放电：指非节律性和非周期性棘波、多棘波和尖波10o如与抑制或衰减交替出现，则可称为爆发抑制/衰减中的高度掘痫样爆发。脑电发作和电临床糠病发作：脑电(癫痫)发作(ESz)指癫痫样放电平均2.5HZ持续分10s或具有明确演变特征时间持续10s;脑电癫痛持续状态指ESz持续。10min或总持续时间学任何60min记录期间的20%;电临床癫痫发作指EEG改变与临床发作具有时间相关性，或注射抗獭痫药物后，EEG和临床症状均改善；电临床揄痫持续状态指持续Iomin,或总持续时间任何60min记录期间的20%,或持续发作并伴有双侧强直阵挛运动活动5mino3 .qEEG:qEEG是应用数学分析方法来表征EEG信号，用于监测癫痫发作、周期性和节律性模式、预警脑缺血以及评估抗施痫药物反应等，也用于总结EEG数据在较长时间内的趋势，并寻找EEG的细微变化。因此，qEEG参数通常被称为“趋势在此简要介绍几个qEEG主要参数，具体描述及应用可参考ICU脑电监测手册(第二版)11。(1)振幅整合EEG:原始脑电经滤波、时间压缩等处理后的整合振幅，可评估背景活动及异常放电，反映肺功能及新生儿肺发育情况口2;(2)相对变异：812h内相对功率超过平均基线的幅度和频次，可反映脑血流域及脑氟代谢情况13;(3)6比值:是指a功率(813Hz)与6功率(14HZ)的比值，比值下降提示脑缺血事件14;(4)不对称指数：用于描述大脑左右半球的不对称性，反映了左右半球背景活动的差异，主要用于局灶性癫痫发作和一侧大脑半球病变的检出15；(5)相位滞后炳(PhaSe1.agentropy,P1.E)：是一种测培相位关系在时间模式中多样性的指标，能反映相位关系的动态变化16o推荐意见1：推荐使用CEEG监测结合qEEG参数进行重症患者的疾病诊断、病情评估和预后预测。(IB)(二)EP1.SEP：重症患者SEP通常采用正中神经SEP。剌激正中神经时，阳极放置在楼侧腕屈肌和掌长肌之间，腕部远端横纹的近端2cm处，阴极放置在阳极近端2Cm处C记录电极、参考电极具体放置位置见表2。刺激频率设定为1.5Hz、刺激强度水平设定为525mA,带通设定为102000Hz,波宽设定为01.02ms,每恻检测进行两轮重复，验证结果可靠性17。SEP记录建议在昏迷发生48h后，麻醉药物停用至少6h后进行18。建议使用有四个通道的设备记录正中神经SEP的四个主要成分（N9、N13>PI4、N20）19«建议每个中心从健康检行者中得到的潜伏期的平均值+2.5个标准差来确定正常上限17。如果SEP的振幅02V,并且与背凫噪声无法区分，则可以认为该SEP波形不存在2Oo与较高的SEP振幅相比，较低的SEP振幅提示预测更差，但缺乏相关临界值的证据20。同时，要注意排除病例可能有临床下周围神经损伤，确保N9正常存在，注重疾病前后的对比。推荐意见2：SEP在神经重症患者脑死亡判定和预后评估方面有定价值,推荐其用于评估危重患者体感通路的功能完整性。(IB)2 .BAEP:BAEP头皮记录通常以头顶电极(CZ)为阳极，耳垂或耳屏前(Ai.Ac)为阴极。建议使用插入式耳机产生100s的无过滤的交替性咔嗒声，以消除传声器电位。强度设置在8090dB之间，在整个检杳过程中保持稳定。对侧耳使用骨传导白噪声掩敏噪声,强度设置在6070dB之间。听觉刺激的频率建议在1419Hz170带通设定在1001500HZ之间，并且需要至少2次1500到2000个刺激的试验，以确保每个峰值的再现性.建议信号放大显示速度为02Vmin,总记录时间窗为10ms(1msmin)o在NICU环境K进行BAEP判读时，需要评估耳蜗和听神经的完整性，加强患者前后结果的对比，排除病例可能有临床下周围神经损伤。耳蜗和听神经可能因缺血受损丧失功能，听神经可因迷路骨折而损伤，都可导致BAEP的I波和之后各波缺失21o因此，通过BAEP记录评估脑干功能前提是存在I波。脑下功能障碍可引起出峰和V峰缺失或延迟，11v峰和IV峰间间隔延长或I/V幅度比降低（05）,以及波形消失22。BAEP可一定程度上评估脑干的功能状态，但是大脑缺血缺氧后昏迷患者通常存在，因此评估昏迷程度的价值不高23。但是，在外伤性脑损伤中BAEP存在是一个预后良好的指标。应用BAEP时常需要重复进行，以提高其预测价值。推荐意见3：BAEP可评估整个听觉通路的完整性,推荐临床上常用BAEP来预测意识障碍患者的转归。（2B）3 .VEP:在NICU中，VEP记录可利用图像或闪光刺激视网膜，在头皮记录到电信号。记录电极放置在枕外粗障上45cm（汜为OZ）处，在其左右两侧各45Cm处需放置针状电极，记为O1.和02;参考电极建议放在耳后乳突区域或者前额。光刺激强度应该设定为达到最大波幅所需要的最小光强度8OOO1.x。光剌激持续时间为1020ms,闪光刺激的频率应该4Hz,常用频率1Hz,剌激频率越大，波幅越小17o单侧视网膜受刺激时，冲动向两恻枕叶皮质投射，产生两侧对称性的VEPo正常VEP波形是一个三相基合波，临床将P1.OO作为可能的波形参考、颅内乐增高会对视神经的传导