2024特殊情况的早产儿肠内营养管理专家共识（附图表）.docx

2024特殊情况的早产儿JR内营养管理专家共织(附图表)摘要早产儿出生后肠内营养的建立面临诸多挑战，尤其是存在一些特殊情况的早产儿，由于多种疾病因素和医疗干预妨碍肠内喂养的建立，造成这些早产儿的喂养H标、喂养的方式方法以及所面临的各种问题和解决方案充满了矛盾和争议。如何在保证安全的前提下，尽早建立肠内营养，尽快地达到全肠内喂养，是临床医师亟需解决的问题。该共识制订工作组基于国内外相关研究，采用证据推荐分级的评估、制订与评价方法(GradingofRecommendationsAssessment,Deve1.opmentandEva1.uation),形成了特殊情况的早产儿肠内营养管理专家共识，针对临床常见的9种特殊情况提出了14条推荐意见，旨在为相关从业人员提供特殊情况的早产儿肠内营养管理的建议，以改善这些早产儿的近远期预后。关健词：鹏内营养；特殊情况；禁食；专家共织；早产儿早产儿出生后肠内营养的建立面临诸多挑战，多种疾病因素和医疗干预会妨碍肠内喂养，临床医师往往纠结于这些特殊情况导致延迟启动肠内喂养，或反复禁食及加奶速度缓慢，导致全肠内喂养时间延迟，住院时间延长，甚至发生宫外生长迟缓(extrauterinegrowthrestriction,EUGR)(2-3»研究表明，在生后前2周内更多的肠内喂养和能量-蛋白质摄入有利于神经元发育(尤其是皮质下结构和小脑)和脑白质成熟，早期优化的肠内营养是减轻早产儿疾病对大脑发育不良影响的潜在途径O因此，有必要规范和加强特殊情况的早产儿肠内营养管理，以改善早产儿近期及远期预后。本共识由中国医师协会新生儿科医师分会营养专业委员会、早产儿专业委员会和中国当代儿科杂志编辑委员会共同发起，根据Pico原则,即研究对象(popu1.ation)、干预措施(intervention)、对照措施(ComPariSOn)、结局(OUtCome)进行临床问题的提出和门纳，并制定专家共识计划书。本共识已在中国临床试触注册中心注册(),注册号为ChiCTR2300071756,并通过以门市妇幼保健院伦理委员会审杳批准(KY-2023-047-K01)o本共识为早产儿肠内营养管理专家共识的第二部分，由新生儿科、儿童保健科、临床营养科、临床流行病学研究中心和医学杂志编辑部等领域的专家组成共识制订多学科工作组，经过反复多次讨论修改，对方争论的问题通过德尔非共识法投票，并经共识工作组审议，对9个早产儿常见特殊情况的肠内营养管理进行推荐，最终形成14条推荐意见。目标人群是特殊情况的早产儿，尤其是极/超早产儿(verypreterminfant,VPI/extreme1.ypreterminfant,EPI)o应用人群为国产医学工作者、新生儿科医师、儿童保健科医师、营养师、社区医疗保健工作者和相关护理人员，旨在为我国相关从业人员提供特殊情况的早产儿肠内营养管理建议。专家共识发布后，工作组专家将通过学术会议、发表专家共识解读文章、有计划地在全国他围内组织相关临床医师学习指南内容，通过微信、微博和相关网站等途径对本共识进行传播和推广。本共识在中文检索数据库（中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据资源系统和中文科技期刊数据库）和英文检索数据库（PUbMed、Embase>Cochrane1.ibrary）进行文献检索。检索的中文关键词包括“早产儿；早产；婴儿，早产；肠内营养；肠道喂养；母乳喂养；Q艮养不耐受；胃肠道并发症；小于胎龄儿；输血；巨细胞病毒；无创通气；动脉导管开放；牛奶蛋白过敏；乳糖不耐受；胃食管反流；体位；渗透压”；英文关键词包括''prete1minfants;premature;infant,premature;entera1.nutrition;entera1.feeding;breastfeeding;feedinginto1.erance;p1.ication;sma1.1.forgestationa1.age;b1.oodtransfusion;cytomega1.ovirus;noninvasiveventi1.ation;patentductusarteriosus;cowmi1.kproteina1.1.ergy;1.actoseinto1.erance;gastroesophagea1.ref1.ux;bodypositioning;osmo1.a1.ity«由北京大学第三医院图书馆循证医学信息服务研究室进行文献检索（文献截至2023年5月31日），文献筛选流程见图U文献证据水平和推荐等级采用证据推荐分级的评估、制订与评价（GradingofRecommendationsAssessment,Deve1.opmentandEva1.uation,GRADE）的方法，将证据质出分为高（八）、中（B）、低（C）和极低（D）4个等级，推荐强度分为强推荐（1）、弱推荐(2)和高质量临床实践声明(goodpracticestatement,GPS)3个等级(表I)B7。图1文献修选流程图表1GRADE证据质与推荐强度分级类别具体描述证据质址分级离（八）非盒41.把握观察倘接近H实值中出)对观察值的中等把握：及察俏有可能接近我实(ft,但也书可能庭别很大低(Q对观泰值的祀褥有限：说察值可能与其实值有很大差别极低(D)对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差别推作强度分级演明确M示干预措脩利大于弊或弊大于利弱(2)利弊不确定或无设质址高低的证据均址示利弊相当CPS整干非fi接if.据或专家盘心经软心成的推存在：；PSJ高质址格床实践声明。1早产小于胎柒儿的肠内展养推荐意见1：若无喂养禁忌，推荐早产小于胎龄儿(Smanforgestationa1.age,SGA)生后24h内开始肠内喂养，首选母乳(B1)。推荐意见2:推荐SGA早产儿加奶速度按照同体Ig儿加奶速率低限增加，严密监测与评估喂养耐受情况(B2)。推荐说明：宫内发育迟缓(intrauterinegrowthrestriction,IUGR)是由于胎盘功能不哈引起血流再分配，胎儿肠道灌注减少，影响肠道发育和功能，发生喂养不耐受(feedinginto1.erance,FI)的风险更高。Bernstein等分析了3759例胎龄25-30周早产儿的临床结局，发现IUGR增加坏死性小肠结肠炎(necrotizingenteroco1.itis,NEC)的风险。产的舒张末期脐血流缺失或反向(absent/reverseend-diasto1.icf1.ow,AREDF)的婴儿也存在与IUGR婴儿类似的肠道病理生理机制。一项纳入14个观察性研究的英萃分析表明产前存在AREDF的早产儿罹患NEC风险增加；合并AREDF的SGA早产儿，达到全肠内喂养的时间显著延长，其中胎龄<29周的SGA早产儿发生NEC的风险更高。SGA早产儿应采用何种喂养策略以预防FI或NEC仍存在争议。Karagianni等1一项随机对照试验(randomizedcontro1.1.edtria1.,RCT)研究了84例胎龄2734周且产前超声血流异常的SGA早产儿的开奶时间对NEC的影响，结果显示，与延迟开奶(>6d)相比，早开奶(5d)不增加F1.和NEC的发生率。另一项多中心RCT研究了404例胎龄<35周的SGA早产儿，也显示早开奶(生后第2天）比延迟开奶（生后第6天）更早达到全肠内营养且不增力I1.NEC风险1.,jOAbde1.maaboud等研究纳入133例产前脐动脉血流异常的SGA早产儿，比较不同时间开始微量喂养（minima1.entera1.feeding,MEF;奶St每日1024m1.kg）对临床结局的影响，结果显示，早期MEF（生后第2天）与延迟MEF（生后第6天）相比，不增加NEC和F1.的发生率。2015年加拿大极低出生体重儿喂养指南指出：对于方或无AREDF的SGA早产儿，如果腹部检查正常，可在生后24h内开始喂养，首选母乳喂养；按照加奶速率低限缓慢增加奶量；胎龄29周合并AREDF的早产儿生后10d内加奶需缓慢该慎,3o2早产儿,注红鹿时是否倩要禁食？推荐常见3:不推荐常规禁食，需合理评估早产儿输注红细胞期间肠内喂养的益处和风险（GPS）。推荐说明：输血相关坏死性小肠结肠炎（transfusion-associatednecrotizingenteroco1.itis,TANEC）的定义是输注浓缩红细胞（packedredb1.oodce1.1.,PRBC）后48h内发生的NECoTANEC的病理机制尚未阐明，可能与早产儿肠系膜灌注改变、肠道通透性增加、输血前贫血程度或对输注PRBC中所含的免疫介质引发的肠道损伤反应等多因素方关。输注PRBC是否增加NEC发生风险仍存在争议。Sayari等”】回顾性分析了663740例早产儿队列，发现输注PRBC组需要外科干预的NEC发生率高且存活率低。SOod等【Iq顾性分析r627例胎龄2332周的早产儿，结果提示输注PRBC可降低NEC风险。Pate1.等"6在一项多中心前晚性观察性队列研究中发现在极低出生体重儿（very1.owbirthweightinfant,V1.BWI）中，严Ig贫血（血红果白80g1.）与增加NEC风险相关，并非输血治疗所致。输血时肠内喂养可能会增加肠黏膜缺氧、低灌注、缺血再灌注和贫血相关黏膜炎症损伤的风险，从而增加早产儿TANEC发生率。Ba1.egar等在一项前瞻性队列研究中纳入25例接受红细胞输注且肠内喂养量至少达每日120m1.kg的V1.BWI,采用近红外光谱（nearinfraredspectroscopy,NIRS）检测固输血期间的内脏局部组织班摄取，结果发现输血结束后首个8h期间喂养后内脏同部组织氧摄取增加，显示肠系膜氧利用不足状态，提示肠内喂养可能与肠道缺血以及潜在的TANEC相关。但Schind1.er等t1.8j在一项单中心RCT中采用NIRS检测了胎龄35周的早产儿输血时3种不同喂养策略组（禁食12h、继续喂养和减少奶唬至每日120m1.kg持续12h）之间的内脏脑乳比（SPIanChniCCerebraIOXygenatiOnratio）的差异，结果提示3组间不存在显著差异。目前关于输血期间肠内喂养与TANEC之间关联的研究大多为观察性研究。2017年Jasani等1纳入7个非RCT研究（7492例）的系统综述和2018年Hi1.ditch等2。】纳入4个回顾性分析（1498例）的系统综述均提示早产儿输血期间减少奶量或禁食有保护性作用。壬埼凡等2"将106例需要输血的新生儿随机分为禁食组（输血开始禁食6h）54例和喂养组52例，结果发现与喂养组相比，禁食组TANEC发生比例低。而另一些研究的结论却与之相悖。2017年一项系统综述和荟萃分析提示PRBC对NEC有保护性作用，建议应重新评估围输血期间禁食的必要性1223OBajaj等123回顾性分析125例出生体重V1.250g的早产儿，结果发现的输血期间禁食1224h并未减少TANEC发生风险。正在进行的WHEAT是一项多中心RCT,旨在了解胎龄30周的早产儿在输注PRBC期间不同喂养策略与NEC等临床结同之间的关系"-Jo期望研究结果能为临床实践提供足够有效的循证依据。输血时是否需要禁食、减少婿量或保持继续喂养，各中心的临床实践存在差异。鉴于目前有限的研究数据，缺乏循证依据对早产儿输注PRBC期间的喂养提出建议，重要的是合理评估PRBC输血过程中肠内喂养的益处和风险，以制定实践标准。3母乳巨细息病毒血清学阳