2024淀粉样蛋白PET显像在阿尔茨海默病诊断中的应用专家共识（全文）.docx

2024注新样膏白PET显住在阿尔茨海M，斯中的应用专家共织(全文)摘要阿尔茨海默病(AD)是老年期最常见的痴呆类型。患病率高，就诊率、诊断率及治疗率低是长期以来我国AD临床诊疗所面临的严竣挑战。脑内-淀粉样蛋白沉积是AD连续疾病谱中最早.发生的病理过程，先于认知下降等临床症状。规范AD诊疗过程中淀粉样蛋白正电子发射断层显像(PET)的操作和结果判读，实现显像流程及结果的可靠性、可重复性及可比性，将有助于疾病的早期精准诊断、疗效评估、转口预测。推荐对淀粉样蛋白PET图像进行全局二元解读(阳性、阴性)。在临床解读时淀粉样蛋白PET图像结果均应结合临床和神经心理学特征、其他形态和(或)功能性影像资料及其他的生物学标志物。阿尔茨海默病(A1.zheimer,Sdisease,AD)是一种以进行性认知功能卜.降伴有精神行为异常，并导致IJ常生活能力卜.降的神经退行性疾病，其特征性病理改变是脑内。-淀粉样发白(-amy1.oid,A)沉积和神经原纤维缠结形成。AD是老年期最常见的痴呆类型，严重影响中老年人的身心健康和生活质地，给家庭和社会带来沉重的负担。AD是一个连续的疾病谱，包括临床前阶段(Pre-C1.iniCa1.stagesofAD)、轻度认知障碍(mi1.dcognitiveimpairment,MCI)阶段和痴呆阶段1o在临床前阶段，通常没有明显的认知下降或仅表现为主观认知下降(subjectivecognitivedec1.ine,SCD)2oMC1.是指记忆和(或)其他认知功能较相同年龄和教育背景的人群明显受损，可能影响了社会功能,但尚未影响日常生活能力，未达到痴呆诊断标准3的阶段。随着疾病进展，患者逐渐丧失生活能力，进入痴呆阶段4。目前，我国AD的患病率高，就诊率、诊断率和治疗率低。长期以来，人们对AD的治疗投入了大量人力、物力，但效果不尽人意.改变这种现状首先要提高AD诊断的准确率。由于在痴呆前阶段，临床症状不典型且隐袭进展，早期诊断极其困难。淀粉样蛋白级联假说认为AB在大脑中的沉积是AD疾病病理发生的始发和核心事件，A是由淀粉样前体蛋白(amy1.oidprecursorprotein,APP)经。-和Y-分泌褥的蛋白水解作用而产生，主要的亚型包括A014O和AR425-6。通过淀粉样很白正电子发射断层显像(POSitrOnemiSSiontOmOgraPhy,PET)(简称淀粉样蛋白PET),可以早期识别尚无症状的临床前患者和MC1.患者，并亦助于提升痴呆患者的鉴别诊断精确度。临床研究显示，正常无认知功能N降老年人淀粉样蛋白PET阳性率约8%7,在SCD人群中其淀粉样浅白PET阳性率高于健康人群8-9;在MCI人群中52%87%存在淀粉样蛋白PET阳性且遗忘型MCI患者阳性率更高10;此外，载脂蛋白E(Apo1.ipoproteinE,APOE)E基因携带者出现淀粉样蛋白PET阳性率高于无携带者口°因此，淀粉样果白PET为SCD人群、MCI患者和APoE£4基因携带者是否进展为AD痴呆的早期风险识别及治疗决策提供重要参考5-8,具有重要的临床应用价值。近年来，淀粉样蛋白PET相关显像剂研发、评价体系、临床应用等方面快速进展，多种显像剂先后在美国、欧洲、Id本等多个国家和地区获批临床使用，通过测定脑内A0沉积水平，用于AD精准诊断及疗效评估12。其中,氟18F贝他笨（欧韦宁®,F1.orbetaben,AV-1,NeuraceqTM）注射液已经在我国完成桥接临床试验，即将成为国内首个在临床常规应用的淀粉样蛋白PET显像剂13。这将有力推动全国各地医疗机构开展淀粉样蛋白PET的临床应用。基于此背景，中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学蛆和中华医学会核医学分会的相关专家结合国内外最新研究成果，经多次讨论制订本专家共识，旨在规范我国淀粉样蛋白PET在AD临床诊断中的应用，为淀粉样蛋白PET适用范围、操作流程、影像解读建立标准，为AD的精准诊断和临床研究提供参考。一、专家共识形成的方法学本共识根据推荐意见分级的评估、制定与评价（GRADE）标准制订证据级别和推荐等级：证据级别分为A级证据B级证据C级证据；相关干预的推荐等级分为：I级推荐（强烈推荐），U级推荐（弱推荐）和UI级推荐（不推荐）。专家共识代表大多数参与制订本共识的专家达成的统一推荐意见。本共识的证据分级与推荐强度的定义表述见表1。二、淀粉样蛋白PET在AD疾病谱中的临床应用2023年美国国家老龄化和阿尔兹海默症协会(Nationa1.InstituteonAgingandA1.zheimer'sAssociation,NIA-AA)最新修订的AD指南草案指出，要区分临床综合征与生物标记物的概念。认为AD相关临床综合征也可能出现于其他非AD疾病，因此仅凭临床表现不能诊断AD,强调通过特征性生物标志物确诊AD,并将生物标记物分为三类：一是核心生物标志物，包括A(Aproteinopathy)反映AB异常聚积和T(ADtauProteinopathy)反映tau蛋臼病理的生物标志物C二是涉及其他神经退行性疾病的非特异性生物标志物，包括N(injury,dysfunction,ordegenerationofneruopi1.)反映神经元变性或损伤的生物标志物、I(inf1.ammation)用于描述炎症/免疫机制。三是非AD病理的生物标志物，包括V：是基于病理学的非AD概念，即血管性脑损伤(VaSCUIarbraininjury),S突触核蛋白病(Synuc1.einpathy)C其中IVS是在ATN基础上新增的三种新的生物标记物。同时，2023年NIA-AA最新修订的AD指南草案也指出核心生物标记物异常可以用于AD的诊断，包括淀粉样蛋白PET、脑脊液A4240脑脊液p-tau1.81A42脑脊液t-tauA042或经过充分验证且精准的血求检测C应用场景包括：(1)早期发现无症状AD;(2)有症状患者需病理证据确诊AD。因此，将AD临床和病理紧密结合，为AD诊断、鉴别诊断、精准治疗提供指导，可为AD临床诊疗带来重要的价值。（一）D的疾病发展阶段与PET分子影像特点A0在大脑中的异常沉积被认为是AD连续疾病谱中最早发生的病理生理改变4o虽然不同个体，脑内A沉积的起始年龄不同，但其沉积增K率的变化曲线是相似的14-19,呈倒U型分布（即沉积速度先增后降），而沉积总量则呈S型曲线逐渐递增直至平台期15,20-21.o淀粉样蛋自PET显像与尸检AB病理Tha1.分级具有良好的相关性，能标记Tha1.分级222级及以上23-24的脑内AB异常沉积，且对Tha1.分级35级的灵敏度为85.8%,特异度为95.9%24,可活体显示脑内淀粉样蛋白病理的严重程度25。此外，针对AD尸检神经炎性斑块病理的CERAD分级，淀粉样蛋白PET视觉定性判读结果用于区分CERAD分级26中“缺失/轻度斑块”与“中度/重度斑块”病理的灵敏度为88%98%,特异度为80%-95%27-290根据淀粉样率白级联假说,脑内AB异常沉积是一个先于认知5降等临床症状出现的病理过程，在MC1.阶段可能已经达到沉积顶峰,在AD痴呆早期阶段进入平台期30。淀粉样蛋白PET显像从达到阳性阈值到平台期需要1520年15,20-21o1.AD临床前阶段：根据最新的诊断标准31,AD临床前阶段可划分为三个阶段：第一阶段是指生物标记物阴性临床无症状，但携带有遗传致病基因的AD类型；第二阶段是指存在AD生物标记物异常，但无临床症状；第三阶段是在AD生物标记物异常的基础上伴有很轻微的认知功能F降、情绪行为改变32或仅表现为SCD,但客观认知功能测试正常.作为AD核心生物标记物的淀粉样蛋白PET,在8%44%的认知未受损个体中可检测出阳性结果，其阳性率与年龄和APOE基因分型结果才关7-8。认知未受损个体随着年龄增长，淀粉样蛋白PET阳性率呈线性增加（50岁约10%,60岁约15%,70岁约20%,80岁约30%,90岁约40%）。携带至少1个APOE4的个体，较同龄未携带者淀粉样蛋日PET阳性率增加23倍8c淀粉样蛋臼PET阳性的认知未受损人群未来数年发展为MCI或痴呆的风险增加1.52.5倍33-340淀粉样蛋白PET阳性率在SCD人群约为27%35,阳性个体较阴性个体未来3年发展为MCI或痴呆的风险也明显增加36,且淀粉样蛋白PET高负荷与多个认知域（而非特定认知域）的功能衰退加速有关36o2AD源性轻度认知功能障碍：在MC1.患者中，淀粉样蛋白PET的阳性率为27%71%,且阳性率随年龄增长和携带APoE£4而增长8o因此，淀粉样俄白PET对于诊断AD源性MC1.具有Ig要作用，已被列入阿尔茨海默病源性轻度认知障碍诊疗中国专家共识202137>NIA-AAAD源性MCI4和国际工作组第二版（IntCmatiOna1.WorkingGrou-2,IWG-2）前驱期AD的研究诊断标准38»与淀粉样蛋白PET阴性的MCI患者相比，淀粉样蛋白PET阳性的MCI患者认知功能下降速度更快39,未来35年内由MCI转化为痴呆的风险也增加1.525倍40-41,此外，淀粉样能白PET阳性的MCI患者，其认知功能下降的速度与淀粉样蛋白PET标准化摄取值比值（StandardiZeduptakeva1.ueratio,SUVr）的年增K率及沉积范围明显正相关42-43。然而，MCI患者受累的认知域和淀粉样蛋白PET显示的淀粉样蛋白沉积分布模式没方明显关联44。3.AD痴呆阶段：70%90%满足AD源性痴呆临床诊断标准的患者淀粉样蛋白PET呈阳性45-46。淀粉样蛋白PET阴性结果有助于排除AD0临床诊断为很可能的AD痴呆患者淀粉样蛋白PET阳性率与年龄相关,非APOE£4基因携带者随年龄增加而显著降低，50岁淀粉样蛋白PET阳性率为86%,90岁时为68%;IfiJAPOE4基因携带者差异更小，50岁淀粉样蛋白PET阳性率为97%,90岁时为90%,这可能由于老年患者中表现为遗忘型痴呆的非AD病理（如边系统相关的TDP-43脑病、血管性认知障碍等）的患病率增加46。痴呆阶段患者还可结合tau-PET检杳进行诊断2023年NIA-AA诊断标准31根据异常生物标志物的存在情况，将AD分为初始、早期、中期、晚期四个生物阶段，淀粉样浅白PET均为阳性，tau-PET分别是阴性、内侧激叶tau沉积、中度新皮质tau沉积、重度新皮质tau沉积。结合临床分期，典型的痴呆阶段患者tau-PET为重度新皮质tau沉积。如果tau-PET是阴性、内恻激叶tau沉积或中度新皮质tau沉积的阶段，则存在共病的可能性较大。（二）淀粉样蛋白PET对AD的诊断价值目前，淀粉样蛋白PET已被接受作为AD诊断流程的一部分，并被作为临床和研究用的AD诊断标准，在体检测AD患者A沉积的灵敏度和特异度可分别达到96%和100%270淀粉样浅白PET阳性结果用于确认临床考虑的AD具有重要价值，特别是对于MCI、不典型临床表现和早发性痴呆患者。国外基于记忆门诊和痴呆专家临床实践的多中心研究提示，有25%39%的认知障碍患者在进行淀粉样蛋白PET检查后诊断发生了变化，其中阴性结果比阳性结果对诊断的影响更多45,47-48淀粉样蛋白PET也增加了医师对诊断的信心，治疗和管理的决策也随之发生改变。淀粉样蛋白PET阳性的遗忘型MCI患者具有更高的向AD痴呆转化的风险,其在3年的随访中与淀粉样蛋白PET阴性患者的风险比为2.5140o在认知正常老年人中，淀粉样蛋臼PET阳性也与认知衰退的发展密切相关