2024混合型高脂血症基层诊疗专家共识要点（全文）.docx

2024混合型高脂血症基层诊疗专家共识要点(全文)心血管疾病是目前人类主要死亡原因之一，而动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosc1.eroticcardiovascu1.ardiseases,ASCVD)是主要的致死性心血管疾病之一口。值得注意的是血脂异常是ASCVD的第三大危险因索2,尽管患者接受了目前的最佳治疗，仍可能存在心血管事件残余风险。因此，需要进一步深入探索血脂异常管理和治疗策略，以提供更为全面和个性化的治疗方案，最大眼度地降低此类患者的心血管风险。中国心血管健康与疾病报告2022中将血脂异常定义为至少存在一项血脂指标异常,包括总胆固解(tota1.cho1.estero1.,TC)6.22mmo1.1.低密度脂蛋白胆固醇(1.ow-densityIiPoPrOteineho1.eStero1.,1.D1.-C)4.14mmo1.1.>高密度脂蛋白胆固肉(high-densityIipoproteincho1.estero1.,HD1.-C)<1.04mmo1./1.、甘油三酯(trig1.ycerides,TG)2.26mmo1.1.,或正在服用调脂药物3。研究显示我国血脂异常的患病率从2002年的18.6%上升至2019年的33.8%3病根据我国分类标准，血脂异常分为高TC血症、高TG血症、混合型高脂血症和低HD1.-C血症40研究表明1.D1.-C升高是ASeVD的主要致病因索之一5c目前血脂管理相关指南/共识均推荐以降低1.D1.-C为主的治疗策略，并为超高危人群设定了更为严格的目标,即1.D1.-CV1.4mmo1.1.,且比基线水平降低50%6,7。然而，研究显示即使1.D1.-C达标，患者仍具有心血管疾病残余风险，富含TG的脂蛋白及其残粒是残余风险的关键原因8,9o因此,在弼调他汀类药物和联合用药降低1.D1.-C同时，还应重视其他类型的血腑异常，如筛查和干预合并TG升高的血脂异常患者。混合型高脂血症特指血清中胆固醇和TG同时升高的情况，与单一胆固醇或TG升高相比，此类患者ASCVD的风险更高且治疗更为复杂10o然而，目前相关证据相对不足，国内尚缺乏专门针对混合型高脂血症患者的血脂管理指南或共识，基层医务人员在认识和管理这类患者方面经验不足。基于此，本共识工作组组织来自我国心血管内科学、全科医学、老年医学、中医学、药学、流行病学等领域的专家，在国内外成人血腑管理指南/共识及相关科学证据的基础上，系统综述了混合型高脂血症的流行病学特征、发病机制、临床表现、诊所和治疗管理等，并提出了基于最新证据和指南的建议。旨在帮助基层医务人员更有效地筛杳和管理混合型高脂血症患者,从而降低ASCVD的发生风险，改善患者生活质肽。一、流行病学特征目前国内外缺乏关于混合型高脂血症的直接的流行痛学数据。2014年DYS1.SCH1.NA研究纳入了25697例至少接受一种降脂药物治疗的患者，治疗3个月后发现1.D1.-C未达标的患者中33.4%存在HD1.-C降低和/或TG升高1.1.o加拿大初级保健哨点监测网络2015年的数据显示在】11726名20-75岁的成年人中混合型高脂血症患者达8%12o法国一项研究调查了2544例接受降脂治疗的人群(平均年龄65.8岁)，结果显示混合型高脂血症患病率为10.2%混合型高脂血症的诊断标准中，TG1.7mmo1.1.(150mgd1.),1.D1.-C升高则是依据不同心血管疾病风险等级而定口3。二、发病机制根据病因混合型高脂血症可分为原发性和继发性。原发性高脂血症主要是由基因突变引起，多具方家族聚集性，遗传倾向明显。多个与腑质代谢相关的基因，如低密度腑蛋白受体(1.D1.-R)基因、栽脂蛋白(Apo)基因(APoA、APoB、APOC、ApoE)以及脂蛋白脂的(IiPOPrOtein1.ipase,1.P1.)基因等，均参与调控血月斤生成及其代谢14,这些基因功能缺失型突变，会增加个体发生高脂血症风险，而后天不健康的生活方式，如高腑饮食、吸烟、过量饮酒、缺乏运动，则加重血质异常水平。继发性高腑血症是由于其他疾病导致的血脂异常，影响血脂合成和代谢的疾病均可导致血脂异常。血脂来源有2条途径,包括膳食脂肪摄入和肝脏内源性合成“过量摄入脂肪是血脂水平升高的危险因素之一，摄入富含胆固醇和饱和腑肪酸的饮食会引起胆固醉升高15。肝脏在血脂代谢中发挥着关键作用，其功能障碍可能引起甘油二醋和胆固醉水平升高16,这在肝硬化和病毒性肝炎等肝脏疾病中尤为常见。胰岛素抵抗是混合型高脂血症的另一个常见原因17,其通过增强脂肪组织中激素敏感脂肪胸活性，促进甘油三幅分解，释放游高脂肪酸，从而导致血脂水平升高。此外，胰岛索抵抗还能通过增加肝脏极低密度脂蛋白(Very1.owdensityIipoproteinfV1.D1.)生成和抑制1.D1.-R表达，干扰血脂正常代谢18o糖尿病、肥胖、甲状腺功能减退、多餐卵巢等患者均存在胰岛素抵抗，因此他们也常合并混合型高脂血症。此外，某些药物，包括赚嗓类利尿剂、受体阻滞剂、雌激素-黄体用避孕药和抗逆转录病毒药物等，也可能导致血脂异常“三、定义、诊断与评估（一）定义、诊断标准混合型高脂血症是种特殊类型的血胎异帝,是指血清中的TC（或1.D1.-C）和TG均超过正常值上限。诊断标准:TCa5.20mmo1./1.;1.D1.-C23.4mmo1./1.;TG>1.70mmo1./1.。当检测结果满足+或+时,可诊断为混合型高脂血症6。（二）血脂异常筛查血脂异常的早期识别和持续监测对于ASCVD预防和治疗至关重要6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,199我国成人血脂异常患病率持续升高，然而我国居民血脂异常检出率、知晓率仍较低6J,提高公众对定期血脂检测的认知是预防ASCVD的关键。建议将血脂检测纳入全人群常规体检项目，包括儿童和背少年。血脂检测项目主要包括TC、1.D1.-C、HD1.-C和TG。籁查策略建议如F：2040岁的成年人应至少每5年检测1次血脂；440岁的成年人应每年检测1次血脂；ASeVD患者及其高危人群应每36个月检测1次血脂；因ASCVD住院患者应在入院时或入院24h内检测血脂；上述人群应至少检测1次脂蛋白（八）1.p（八）6,19重点筛查对象：既往诊断ASeVD的患者；具有多个ASCVD危险因索（包括高血压、糖尿病、吸烟、肥胖或超重、胰岛素抵抗、代谢相关脂肪性肝病、慢性肾脏病等）的人群，此类人群容易合并高TG血症，同时应重视检测TG20;有早.发心血管疾病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性级直系亲属在65岁前槌患缺血性心血管疾病），或已知家族性高脂血症患者；出现皮肤或肌腱黄色和、跟腱增厚表现的患者6,19,211.（三）心血管疾病风险评估心血管疾病风险评估是制定血脂管理策略的前提和基础。国际上广泛采用的风险评估工具包括欧洲血脂异常治疗指南提出的SCoRE心血管风险量表、加拿大心血管预期寿命模型、冠状动脉钙化评分以及美国汇集队列方程等22,23,24。针对我国人群血脂特点和慢性疾病谱，本共识推荐采用（中国血脂管理指南（2023年）（以F简称“新指南”）中的“中国成人ASCVD总体发病风险评估”方法，该方法是基于我国人群长期队列研究数据得出的6。首先，按照是否患有ASCVD分为一级预防和二级预防两种情况。在接受二级预防的ASCVD人群中，把发生过至少2次严重ASCVD事件或发生过1次严重ASCVD班件合并至少2个高危因素者列为超高危人群,其他列为极高危人群。对于无ASCVD人群，具有以下3种情况之一直接认定为高危人群，无需进行10年ASCVD发病风险评估：1.D1.-C4.9mmo1./1.或TC7.2mmo1./1.;年龄40岁的糖尿病患者；慢性肾脏病(CKD)3-4期.不符合上述3种情况的个体，应进行10年ASCVD发病风险评估。根据1.D1.-C水平、高血压及其他ASCVD危险因素数属，将风险分为21种组合，10年发病平均风险5%、5%9%和10%分别定义为低危、中危和高危。对于中危且年龄55岁的个体，建议进行ASCVD余生风险评估。鉴于临床情况且杂，特别是中危人群是否启动他汀类药物治疗有时难以确定，建议结合ASCVD风险增强因素进行综合判断，风险增强因素越多，越倾向按高危人群处理C四、治疗与综合管理(一)降脂靶点目标值本共识推荐1.D1.-C作为混合型高脂血症的首要干预靶点，非HD1.-C和TG作为次要干预靶点。目前国内外相关指南建议根据个体ASCVD风险等级设定1.D1.-C治疗目标值，而1.D1.-C卜.限值并未作出推荐6,22设定适宜的1.D1.-C目标值有助于优化治疗风险获益比，改善医患沟通效果，提高患者治疗依从性21o（二）生活方式干预生活方式干预是混合型高脂血症患者管理的重要组成部分，尤其是合理廨食、体重控制和增加身体活动可显著改善血脂水平。1.合理膳食：合理膳食对调节血脂水平至关重要。建议每口油脂摄入量控制在2025g以内，优先选择不饱和脂肪酸（如植物油和鱼油）替代动物腑肪和棕桐油，并避免摄入反式腑肪酸，这有助于降低冠心病风险250此外，限制膳食胆固醇摄入量（每日低于300mg）可降低TC、1.D1.-C水平，进而降低心血管疾病和全因死亡风险26。应增加富含3-3脂肪酸食物（如鱼类、坚果等）的摄入最，以降低TG水平，降低心血管不良事件风险27o摄入蔬菜和水果对降低1.D1.-C水平有益28,而富含廨食纤维的食物（如燕麦、大麦、豆类、苹果和柑橘类水果等）方助于降低血清TC和1.D1.-C,同时对血压和血糖控制、体重管理、免疫功能提升等均具彳1积极作用29。推广健康廨食模式，如终止高血压脾食疗法和地中海饮食，已被证实能有效降低TC和1.D1.-C水平，降低心血管疾病风险30,31,32,3302身体活动:规律的彳叙运动对提升HD1.-C水平、降低TG及小而密1.D1.颗粒浓度具有积极作用，这有助于改善心血管疾病预后34o成年人每周应至少进行150min中等强度运动或75min高强度运动，以彳丁效降低心血管疾病风险。应根据代谢当成（metabo1.icequiva1.ent,MET）判断运动强度，1<3MET为低强度，3<6MET为中等强度，96MET为高强度。MET指安静休息时身体活动的能培代谢水平，表现为单位时间能取消耗量。1MET相当于每小时每公斤体重消耗1kca1.能1.35。推荐的运动方式包括快走、慢跑、游泳、骑自行车等方氧运动，以及瑜伽、太极拳等适合老年人的活动，这些运动有助于提升心肺功能.此外，抗阻训练，如使用健身器械或弹力带，不仅能增强身体机能，还对血糖、血压控制有积极作用35.3 .控制体重:体重管理对于改善血胎异常至关重要C减重能够优化血脂谱，降低TG、1.D1.-C和TC水平，同时提高HD1.-C水平36a理想的体型控制目标是维持体型指数(BM1.)在185239kgm2,腰围男性不超过85cm、女性不超过80cm。4 .戒烟、限酒：吸烟会损害血脂谱，导致TG升高、HD1.-C降低，增加心血管疾病风险，并影响血管功能37。因此，强烈建议戒烟并避免被动吸烟。此外，应限制酒精摄入，建议成人每H酒精摄入量不超过15g380(三)药物治疗当通过生活方式干预无法达到降脂目标时，应考虑药物治疗。降脂药物可显著降低1.D1.-C水平，且随着1.D1.-C降低幅度增大，ASCVD事件风险降低390建议根据病情个体化选择降版强度(表3)。根据作用机制，可将降脂药物