2024泛血管疾病抗栓治疗专家共识要点（全文）.docx

2024泛血管挨病抗栓治疗专家共织要点（全文）2021年5月，中华人民共和国科学技术部发布国家重点研发计划“常见多发病防治研究”重点专项泛血管疾病（panvascu1.ardisease）筛杳、系统评价及防治体系研究。泛血管疾病首次以重点专项的形式从国家重大科技战略研究的层面获得政府的大力支持，标志着国家对浅血管疾病防控的重视。冠心病、外周动脉疾病（PAD）和缺血性卒中/短哲性脑缺血发作（TIA）等血管疾病虽分属不同学科，但具有相似的危险因素、病理生理机制和治疗策略，可进行综合防治管理。我国虽已发布一系列冠心病、脑卒中和PAD等血管疾病相关的专科指南和共识，但仍缺乏泛血管疾病抗栓治疗系统管理的指南或共识。本共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南或共识以及专家建议，着眼于解决泛血管疾病的抗栓治疗问题，旨在提高抗栓治疗的临床获益，改善我国泛血管疾病患者预后。一、本共识制订方法学（一）共识发起机构与专家组成员本共识制订由中国医师协会心血管内科医师分会发起，邀请国内心血管病学、血管外科学、神经病学以及内分泌学等领域的33名资深专家成立工作蛆.共识制订工作于2023年3月启动，于2023年11月定稿。（二）共识使用者与应用目标人群本共识适用于各级医疗机构和管理机构组织开展泛血管疾病患者抗栓治疗指导工作。本共识的使用者包括但不限于各级医疗机构泛血管疾病诊疗相关医务工作者。共识推荐意见的应用目标人群为适宜接受抗栓治疗的泛血管疾病患者。（三）关键问题遴选与确定通过系统检索泛血管疾病抗栓治疗领域已发表的指南、共识及综述类文献,工作组根据我国泛血管疾病抗栓治疗过程中的关键临床问题，确定共识的初步框架，根据每一轮咨询中专家们的讨论和反馈意见，进一步明确本共识的关键方向。（四）证据检索共识制订工作组成汇了证据检索与评价小组，针对最终纳入的关键问题，按照人群、干预、对照和结局原则进行文献检索，文献数据库包括PubMed、EmbaSe、WCbOfSCienee、中国知网、万方知识服务平台和中国生物医学文献数据库。此外，工作蛆也对泛血管疾病抗栓治疗相关综述或指南的参考文献进行检索，参考r欧洲心脏病学会慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南（2019）»亚太心脏病学会高危慢性冠状动脉综合征抗栓管理共识（2020）美国心脏协会/美国心脏病学会慢性冠状动脉疾病患者管理指南（2023）»欧洲血管外科学会血管疾病抗栓治疗临床实践指南（2023）美国心脏协会/美国卒中协会脑卒中和短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南（2021）»等相关国际最新指南或共识1-5。证据检索裁止日期为2023年9月30日。（五）推荐分类与证据级别通过专家会议讨论形成共识内容及相关治疗建议。（六）推荐意见形成专家组必于证据评价小组提供的国内外证据，同时考虑我国泛血管疾病患者的真实临床情况及干预措施的效益风险后，初步拟定泛血管疾病抗栓治疗关键问题的推荐意见，2023年511月共开展了三轮的讨论沟通，向33名专家发出遨清，对共识推荐进行讨论、反馈和修改，对有争议的推荐意见多次讨论，最终均达成共识。本共识不具备强制性，不作为医疗事故鉴定和限学责任认定依据，仅供医疗机构涉及泛血管疾病抗栓治疗的相关医护人员参考C二、泛血管疾病定义和流行病学泛血管疾病是以血管病变（其中95%为动脉粥样硬化）为共同病理特征，主要危害心、脑、肾、四肢及大动脉等重要器官的一组系统性血管疾病6。广义的泛血管疾病还包括小血管、微血管、静脉以及肿痂、糖尿病和免疫性血管疾病7。按照累及部位，注血管疾病可表现为冠状动脉疾病、脑血管疾病、PAD等，也可表现为2个及以上血管床疾病的组合，即多血管疾病8,9。其中，PAD包括下肢动脉疾病（1.EAD）、弓上动脉疾病（包括颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉）及内脏动脉疾病（包括肾动脉、肠系膜动脉等）等。我国现有冠心病患者1139万例，脑卒中患者1300万例，而1.EAD患者高达4530万例10。不同部位血管床疾病往往合并存在。一项中国老年社区居民的横断面调查显示，93.6%受试者至少1个血管部位有动脉粥样硬化斑块，82.8%受试者观察到多血管粥样硬化斑块，46.8%受试者观察到斑块累及4个或更多血管部位11。病变受累的范圃根据研究对象的年龄、检测方法和基础疾病的不同而方较大差异口2。冠心病患者中PAD患病率为22%42%13,14,而1.EAD患者颈内动脉狭窄（管腔狭窄50%）患病率为19.6%150在中国缺血性卒中人群中，合并其他血管疾病的比例为15.16%16。对于已确诊泛血管疾病人群，1年主要不良心血管事件（MACE;包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中）发生率随血管床病变数盘的增加而增加，从2.2%增加到9.2%12。与单血管疾病相比，多血管疾病患者3乐心血管死亡绝对发生率增加4%,MACE增加7%17。此外，泛血管疾病患者MACE风险还与血管病变严重程度及合并高危因素密切相关。既往发生过缺血事件的患者4年MACE发生率（18.3%）高于既往无缺血事件的患者（12.2%）18,其中既往有心肌梗死19或卒中病史20的患者4年MACE发生率分别为15.1%和21.7%。对于慢性冠状动脉综合征（CCS）患者，多支冠状动脉病变可将MACE发生风险增加2233.18倍21,复杂冠状动脉解剖结构与MACE及死亡风险均密切相关22。对干CCS和（或）PAD患者，合并糖尿病、中度肾功能不全及心力衰竭等高危因素均增加MACE风险，4年MACE发生率分别达17.6%、19.1%及25.0%,且MACE风险随高危因索数贵的幽加而增加20。合并白蛋白尿可分别将泛血管疾病患者心血管死亡及全因死亡风险增加68%和99%,且白蛋白尿水平与心血管死亡及全因死亡风险均呈正相关23,24。对于泛血管疾病患者，合并的血管床病变或高危因素数让越多，危害越严重，应重视泛血管疾病患者其他血管床病变及高危因素的早期筛杳和综合管理。三、泛血管疾病的抗栓治疗为更好地规范泛血管疾病患者的抗栓治疗，提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，本共识综合考虑不同泛血管血拴性疾病的病理生理特征，依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识及专家组建议，制定r用于指导泛血管疾病抗栓治疗的风险评估方法和临床决策路径，以供临床医生参考。由于篇幅有限，本共识将聚焦于动脉病变的抗栓治疗策略（尤其是慢性期的抗拴管理），单纯静脉疾病的抗栓治疗不在本共识的探讨范围内。（一）泛血管疾病抗栓治疗的病理生理基础动脉粥样硬化是泛血管疾病最主要的病理特征。动脉粥样硬化的发展是一个连续且累及全身动脉的过程，随着动脉粥样硬化斑块进展，可继发斑块侵蚀/破裂、血栓形成等病理过程，这也被认为是大多数急性心肌梗死、缺血性卒中或严重肢体缺血等急性缺血事件的主要病理基础25,26。破裂斑块可以通过斑块愈合过程，发展为更富含纤维组织的稳定斑块，形成无症状的血栓。这些血栓与急性期新鲜动脉血栓的表型特征不同（如纤维维门更为密集），导致泛血管疾病慢性期与急性期的抗栓治疗药物选择和剂皮也往往存在差异C尽管动脉粥样硬化是泛血管疾病共通的病理基础，但斑块所处血管床血流动力学（如血流速度，剪切力）存在差异，会导致不同血管床疾病进展的程度不同27。冠状动脉粥样硬化病变患者中2%14%合并颈动脉病变,而颈动脉严重狭窄患者中约1/3合并明显的冠状动脉狭窄28;股浅动脉粥样硬化斑块通常晚F冠状动脉和颈动脉斑块，因此当已出现股浅动脉粥样硬化斑块时，冠状动脉粥样硬化斑块往往已经存在27,29o此外，不同部位的动脉粥样硬化的斑块形态学也存在差异，比如，与冠状动脉/颈动脉的薄帽纤维粥样斑块不同，下肢动脉斑块的脂质含量更少，炎症（泡沫细胞）也较少，而纤维化更多。上述疾病进展和斑块构成的差异也可能影响治疗方案的决策：既往单一抗血小板药物治疗（SAPT）在CCS患者中可有效预防动脉粥样硬化性血栓事件，但在PAD患者中疗效减弱、获益证据仍不明确，提示不同泛血管疾病可能因进展程度不同，需进行个体化的缺血风险评估，并考虑选择不同的抗栓治疗方案27。（二）抗栓治疗的原则泛血管疾病患者在启动抗栓治疗前应充分评估缺血和出血风险以决定治疗策略1-4,30-32o1 .映血风险评估：泛血管疾病患者的缺血风险评估包括血管床病变数显、血管病变复杂程度及合并的缺血高危因素（表1）。多血管疾病患者应直接视为高缺血风险1-4,12,17,3O-33o单血管疾病（CCS、PAD或缺血性卒中）患者应评估血管病变情况19,21-22,34-35及合并的缺血高危因素情况2,20,23-24,31,如合并相关风险因素可评估为高缺血风险（表1）。TIA患者可应用ABCD2评分进行卒中风险评估3602 .出血风险评估：泛血管疾病患者的出血风险与年龄、出血因索及器官病变相关（表2）。高龄与出血风险增加相关，临床中因担心出血常易导致老年泛血管疾病患者抗栓治疗不足，但高缺血风险的老年患者仍可能从抗栓治疗中获益37。高出血风险学术研究联盟（ARC-HBR）将高龄（75岁）仅作为一项次要的出血危险因素38。因此，单纯高龄不应视为高出血风险，仍应合并其他至少一种出血风险因索“脑微出血与颅内出血及缺血性卒中风险的增加均有关，但是否影响卒中二级预防的抗栓决策尚无定论。在既往缺血性卒中或T1.A病史患者中，无论脑微出血是否存在,负荷（包括脑微出血2。个）或解剖分布情况如何，缺血性卒中复发的绝对风险始终高于颅内出血39。一项大型随机对照研究的子研究纳入了1445例基线及殖访均进行MR1.检查的CCS和（或）PAD患者，基线MR1.检杳发现30.3%存在脑微出血,研究发现利伐沙班2.5mg每日2次+阿司匹林与阿司匹林单药相比并未增加慵内出血风险，提示MRI发现的脑微出血未增加强化抗栓相对于阿司匹林单药的颅内出血风险40。3 .抗栓治疗临床路径：对于泛血管疾病患者，应根据累及血管病变部位、缺血及出血风险等因素，综合考虑选择SAPT或强化抗栓方案（图1）。强化抗栓方案包括双联抗血小板治疗（DAPT）或双通道抗栓治疗（DPI;即阿司匹林75100mgd+利伐沙班2.5mg每日2次）1-4,31,41。4 .泛血管疾病不同病程阶段的抗栓治疗策略：对于泛血管疾病患者，尽早治疗获益越大，因此应重视亚临床血管痛变患者的籁杳、动态评估和全程管理25。对于泛血管疾病患者的不同病程阶段，需动态评估缺血和出血风险，并采取不同的抗栓治疗策略（图2）1,5,33,42。对于多血管疾病患者，如某部位血管病变处于急性期或需进行相关血运重建术，应首先在相应专科依据相应的指南进行诊治，抗栓治疗应遵照该部位血管病变急性期或血运重建术后的处理原则；如某部位血管病变进行血运重建术后，近期在其他部位血管病变也需要进行血运重建术：首先建议根据血运重建术的紧急情况，尽可能延期至急性期结束后再进行手术；如仍需紧急或急诊血运重建术，应仔细考虑所使用的抗栓药物、剂微及末次给药时间以最大程度降低出血风险。（三）多血管疾病的抗栓治疗对于多血管疾病患者，急性期处理参照相应单血管疾病指南。本共识聚焦探讨多血管疾病慢性期的抗栓治疗策略。多血管疾病属于血栓高风险，如非高出血风险，宜进行强化抗拴治疗。1. CCS合并1.EAD或颈动脉疾病：对于CCS合并1.EAD患者，氯毗格雷单药治疗较阿司匹林减少MACE43。在多血管疾病患者中，阿司匹林+氯毗格雷较阿司匹林减少MACE440对于既往心肌梗死史13年且合并PAD患者，阿司匹林+替格瑞洛60mg每日2次降低MACE风险19%（HR=0.81,95%CI:0.700.95）45<,采用抗凝策略人群中的心血管结局（CoMPASS）研究中，对于CCS