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2024昆士兰终止妊娠指南解读：安全、有效、恰当的终止妊娠（全文）孕期可能因孕妇、胎儿或其他因素需要放弃胎儿而终止妊娠。针对此类孕妇，如何安全、有效、恰当的终止妊娠，从而降低并发症并减少潜在的心理负担，是值得产科医务人员思考的问题。本文希望通过解读昆士兰在2022年更新的终止妊娠指南相关内容，并结合国内实际，能够为临床上恰当、安全实施终止妊娠提供参考。01遵守法律法规针对人工终止妊娠这方面，国外许多国家都制定专门的法案。虽然国内尚无明确的法律法规或者条文，但中华人民共和国母嘤保健法应中华人民共和国人口与计划生育法均明确提出严禁实施非医学需要选择性别的人工终止妊娠。02终止妊娠前的评估在确定实施终止妊娠前，一些评估是必须要做的，包括：D全面的病史询问，必要时令要进行多学科会诊；2）必要的体格检查和辅助检查，如产科B超、血常规、血型、凝血像等,以确定宫内妊娠、孕周及评估并发症风险;3）必要的性传播疾病的筛杳，以减少引产过程中感染的发生；4）做好心理辅导;5）对于学周322周的胎儿，引产前需要使用药物处理胎儿。03终止妊娠方式的选择目前终止妊娠的方式包括药物引产和钳刮术。整体上应需要根据孕周、医疗资源（医生经验、设备条件、可使用的药物）和患者意愿来选择终止妊娠的方法。04药物引产药物引产原则上适用于所花孕周的引产，方案包括米非司布什米索前列醉联合用药，和单用米索前列醉。而对于孕龄63天,该版本的指南推荐首选米非司第+米索前列醇联合用药。在使用药物引产前需要除外相关禁忌症：高血压，对前列腺素制剂过敏，滋养细胞疾病，宫内节育器，宫颈肌瘤等导致产道梗阻。需要指出的是该指南把前置胎盘（或胎盘前置状态）也列为药物引产的禁忌症，这与国内不太一致。虽然该指南对于药物引产是否适合在门诊实施进行了一些探讨，但需要满足的条件比较严格，与我国不相符。因此，在国内，药物引产不适合门诊操作。不同的孕周，药物引产的方案尤其是药物的使用剂量有所不同，具体如下所列：1）妊娠£9周的药物引产米非司酮20Omg顿服，36-48小时后，800Ug米索前列醉口服或舌卜.含服。2） 9+0-12+6周20Omg米非司酮顿服，36-48小时后，800Ug米索前列碑阴道用药或者舌下含服；每3小时后可再次阴道用或者舌下含服400ug米索前列醉，但不超过4次。如果胎儿未娩出可继续使用米索前列隧或者改行清宫术。3） 13+0-24+6冏20Omg米非司酬顿服，36-48小时后，400Ug米索前列醇阴道用药或者舌卜含服；每3小时后可再次阴道用或者舌下含服400Ug米索前列防，但不超过4次。4） 25+0-33+6周20Omg米非司酬顿服，36-48小时后，200Ug米索前列醇阴道用药或者舌下含服；每3-6小时后可再次阴道用或者舌下含服200ug米索前列醉，但24小时内不超过6次。5） 34+0周及以后使用地诺前列酮或者球囊预处理；每3-6小时50-10OUg米索前列醉阴道用药或者舌卜含服，24小时内不超过5次；临产后可使用缩官素或者行人工破膜：而对于有子力破裂风险的孕妇，如瘢痕子官等，药物引产的具体方案又有所区别,具体如F：1)34+0周前20Omg米非司耐顿服，36-48小时后，200Ug米索前列砰阴道后穹隆用药；4小时后可再次阴道用200Ug米索前列醉，但不超过4次；如果24小时内无分娩，可每6小时阴道用400ug米索前列醉，24小时内不超过4次如果48小时内仍未分娩，需再新评估，评估后可考虑：a.继续每6小时400ug米索前列解阴道用药；b休息天后继续米索前列醉或者在条件适合下改用静脉滴注缩宫素；c.改为钳刮术。2）34+0周后避免使用米索前列辞或者地诺前列附，建议使用汽颈球囊促富颈成熟，然后联合使用静滴缩宫素引产，必要时可人工破膜。而在国内，针对有子宫破裂风险的引产，特别是瘢痕子宫，相关指南和专家共识则推荐：a.孕周28周的孕妇，应避免使用使用米索前列静等前列腺索制剂b中孕期首选利凡诺引产（16-26周）c.若选用药物引产，方案可参考:Day1:米非司旭20Omg顿服；或100mgqd/5Omgbid,口服2天;8-16周:Day3:米索：首剂400ug,口服；迫加：200ug,q3h,阴道上药，不超过4次；16-26周：Day3:米索：首剂200ug,口服；追力口：200ug,q3-4h,阴道上药，不超过4次C至于水拢是否适用于蔽痕子宫的引产，国内尚存在争议，有关指南和专家共识存在不一致的观点。因此，在临床应用时，应与患者充分沟通，权衡利弊C05钳刮术适合孕周14周及其以上孕周的引产。在进行操作前，建议先使用药物软化宫颈。具体如下：D单用米索前列醇：术前3-4小时，阴道后穹窿400ug;或者术前2-3小时，400Ug口服、舌卜含服。2）米非司酮联合米索前列碑：术前24-48小时口服20Omg米非司酮；孕冏小于14冏：术前2-3小时舌卜含服400Ug米索前列醉或者术前3-4小时阴道用400ug;孕周大于14周：术前3-4小时阴道用400Ug米索前列醇。在进行钳刮术时建议预防使用抗生素，降低感染风险。术中可根据情况,必要时予以镇静镇将处理；术中及术后可根据情况决定是否行B超检查。06引产后的管理D住院期间应监测生命体征、意识、阴道流血及妊娠物排出情况；2）RhD阴性患者建议引产72小时内注射抗D免疫球蛋白；适用对象:孕周10周药物引产者，或者所有行钳刮术者（无论学周）。3）进行必要的回奶、避孕宣教4）随访：药物引产建议随访2-3周，钳刮术随访时长因人而异。07关于利凡诺引产利凡诺引产在国外很少使用，但其在国内应用比较普遍。应用利凡诺引产时应注意：利凡诺适用于妊娠14-27周要求终止妊娠而无禁忌证者（但说明书适用孕周为12-26周），但相关专家共识认为，其也适用干妊娠27周后产前诊断发现胎儿具方致死性畸形者。利凡诺的禁忌症包括：才急慢性肝、肾疾病，及肝肾功能不全者；各种急性感染性疾病；全身状态不佳，如严重贫血、心功能衰竭或凝血功能障碍；术前有两次体温在37.5OC以上者；需要特别指出的是子官有手术瘢痕、汽颈有陈旧性裂伤、子在发育不良者不是利凡诺引产的绝对禁忌症。因此，临床上对于瘢痕子宫中晚孕期使用利凡诺引产似乎是可行的。08胎盘前置状态/前置胎盘的引产虽然该指南把前置胎盘或者前置状态列为药物引产的禁忌症，但综合现有的研究证据和相关专家共识，结合国内实际，对于此类孕妇的引产，归纳如下：D孕龄较小者（16周）可选择米非司酮+米索前列隧引产;2）中孕期可选用米非司附+利凡诺羊膜腔内注射（必要时KC1.胎心注射）引产；3）对于子宫破裂高风险、考虑穿透性胎盘植入或者辅助检查提示胎盘达在颈管内者,或才其他阴道分娩禁忌证者，推荐削官取胎术。需要强调的是，此类孕妇为出血高风险，在决定引产前，应做好备血和抢救准留。有条件的医院可视情况在引产前行子宫动脉栓塞术，以减少出血风险。在进行药物引产时，不可被动的观察，而应动态评估，必要时行钳刮术或及时改行剖宫取胎术。