临床颅脑损伤、多发性创伤、腹部创伤、脊柱创伤、急性酒精中毒等急诊科护理分类、护理评估及护理措施.docx

临床颅脑损伤、多发性创伤、腹部创伤、脊柱创伤、急性酒精中毒等急诊科护理分类、护理评估及护理措施一、颅脑损伤护理常规【分类】按病变的部位分类1、头皮损伤分为头皮裂伤、头皮下血肿、头皮大面积撕脱伤等。2、颅脑损伤分为颅顶部骨折和颅底部骨折。3,脑损伤分为脑震荡、颅内血肿、脑挫裂伤、脑干损伤等。按伤情分类为1、轻型颅脑伤2、中型颅脑伤3、重型颅脑伤4、特重型颅脑伤【护理评估】1、脑震荡意识丧失的时间常在半小时以内，有“近事遗忘”现象。2、脑摔裂伤有器质性改变的损伤，常伴头痛、呕吐和蛛网膜下腔出血，瘫痪，失语和神经定位征，血压波动较大。3、颅内血肿损伤导致颅骨的板障出血，或者是硬脑膜和脑内动脉、静脉、静脉炭、毛细血管等的出血。【护理措施】1、控制伤口出血。2、防止伤口感染，用消毒敷料包扎伤口,切忌在现场拔出致伤物，以免引起大量出血。3、有休克者立即进行扩容性休克。4、昏迷患者保持呼吸道通畅，防止发生窒息。二、多发性创伤护理常规【概念】指同一致伤因于引起的人体两处或两处以上的解剖部位或脏器受到损伤且至少有一处是危及生命，称之为多发伤。【护理评估】1、死亡率高。(1)第一死亡高峰：伤后数分钟内为即时死亡。(2)第二死亡高峰：伤后6小时到8小时。(3)第三死亡高峰：伤后数日至数周。2、休克发生率高。3、低氧血症发生率高：90%的多发伤患者可发生低氧血症。4、漏诊室高：占12%15%°5、并发症多。6、出现治疗矛盾：最常见的为颅脑损伤合并休克患者。【护理措施】原则：先救命后救伤。1、把握生命体征。2、对生命体征的变化作出迅速的反应。3、详细询问病史，仔细进行体格检查。4、施行各种辅助检查，以明确诊断。5、施行确定性治疗，如手术等。三、腹部创伤护理常规【分类】腹部创伤可分为闭合性损伤和开放性损伤两类。【护理评估】伤员处于精神紧张状态、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、脉搏加快、血压下降、最后出现休克。1、腹痛。2、恶心、持续性呕叶.，吐出物大多为胃内容物及胆汁。3、持续性腹胀多在伤后晚期出现。4、胃肠道大出血。【护理措施】1、严密观察生命体征的变化。2、输液、输血、维持水电解质平衡。3、及早应用有效、足量的抗生素以控制感染。4、胃肠减压、禁食。5、止痛、镇静，诊断未明者禁用止痛药物。6、预防和治疗呼吸道、泌尿系等并发症。7、注意体位引流和胃肠功能的恢复，促进炎症早日局限，吸收。8、手术患者配合医生做好术前准备如配血、备皮、心电图等。四、四肢、脊柱创伤护理常规【分类】可分为闭合性的创伤和开放性的创伤。【护理评估】1、疼笳、乐循与传导疝，一般伤员都能明确指出骨折疼痛的部位，骨折部位有局限性压痛。2、崎形。3、异常活动和骨擦音。4、局部肿胀及瘀斑。5、功能障碍。【护理措施】1、伤口处给予包扎和止血。2、临时固定伤肢，以便于搬运。3、骨盆骨折的病人首先必须纠正休克。4、脊髓骨折的病人要注意正确的搬运方法，使用硬板，要求动作一致，平抬平放，绝不可使颈部或躯干弯曲和扭转。五、犬咬伤护理常规【概念】被犬咬伤后，其唾液中些有的治病病毒，可引发狂犬病。狂犬病又称恐水症，是由狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。【护理评估】1、症状：伤口周围麻木、疼痛、恐水、怕风、咽喉痉挛，最后导致昏迷、循环衰竭其至死亡。2、体征：有利齿造成的深而窄的伤口、出血、伤口周围组织水肿。【护理措施】1、预防和控制痉挛，保持呼吸道通畅。2、补液和营养支持。3、预防感染。4、健康教育。(I)宣传狂犬病的预防措施，加强对犬的管理。(2)教育儿童不要接近、抚摸或挑逗猫、犬等动物，以防发生意外。（3）被犬或其他动物咬伤后，尽早彻底进行伤口处理及注射狂犬病疫苗。六、急性酒精中毒护理常规【概念】急性酒精中毒是由一次饮入过量酒精或酒类饮料引起的，中枢神经系统由兴奋转为抑制的状态。【护理评估】1、有饮酒病史2、症状轻重与饮酒量分为三期：兴奋期、共济失调期、昏睡期。3、患者呼出气及呕吐物均有酒味。4、血、尿中可测得乙醇。【护理措施】1、轻者一般不需治疗，自行康复。2、重症患者应迅速催吐。3、呼吸浅表患者给高流量吸氧。4、静脉注射50%葡萄糖100mU5、对烦躁不安、过度兴奋者可用小剂量安定肌注，避免用吗啡。6、严重者可给予透析治疗。7、严密观察病人生命体征，瞳孔及神志的变化，并做好病情及出入量记录。【健康指导】不可过量饮酒。七、一氧化碳中毒护理常规【护理评估】1、有接触一氧化碳的病史。2、根据中毒的程度临床可分为轻、中、重度。（1）轻度中毒：头痛、头昏、恶心、呕吐、心悸、乏力、神志一般清醒，碳氧血红蛋白为10%20%。<2）中毒中毒：面色发红、脉速、表情冷漠、行动不灵便，碳氧血红蛋白为30%40%（3）中毒中毒：昏迷、四肢张力增高，腱反射亢进，出现病理反射，可发生惊厥，碳氧血红蛋白为50%。【护理措施】1、立即将病人搬离中毒现场至新鲜空气中，注意保暖。2,纠正缺氧，鼻导管吸氧，严重中毒者用面罩高浓度吸氧或者高压氧舱治疗。3、密切观察病人的生命体征、神志及瞳孔的变化，准备好急救器材。4、预防并发症（1）预防脑水肿。（2）预防坠积性肺炎。（3）预防褥疮发生。（4）绝对卧床休息，做好心理准备.八、急性有机磷中毒护理常规【分类】有机磷农药常见的有敌百虫、乐果、对硫磷、内吸磷。【护理评估】1、患者由于违反操作规程或防护不周而引起中毒。误服、自服或污染食物而引起中毒。2、急性中毒12小时内发病。3、进行中毒可分为三级。4、病人的衣服、呼出的气体、排泄物及分泌物具有大蒜样臭味的特征。5、血胆碱酯酶活力降低，中毒为正常值的50%70%。6、尿中可见出有机磷农药代谢产物。【护理措施】1、迅速清除毒物，防止继续侵入体内。2、立即给足量特效解毒药。3、对症处理。4、病情观察。5,加强心理护理。【健康指导】1、加强劳动保护，定期体检。2、严格遵守操作规程。九、急性心肌梗死护理常规【概念】心肌梗死是指在冠状动脉的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，是相应的心肌持久而严重的缺血所致。【护理评估】1、心前区疼痛的剧烈程度。2、血清心肌酶观察峰有无提前。3、心电图的演变过程观察抬高的S-T段有无卜移。【护理措施】1、常规护理（1）休息：保持病室安静。（2）给氧：持续吸氧37天。（3）饮食：低盐、低脂肪，易消化饮食，少量多餐，、忌烟酒。（4）建立静脉通路。2、专科护理（1）疼痛的护理：积极采取止痛措施，（2）活动指导：可根据病情分为三个阶段。第一阶段绝对卧床休息。第二阶段为床上活动阶段。第三阶段为离床活动。（3）防止便秘。（4）病情观察。【健康指导】1、环境适宜。2、饮食选择：选择低胆固醇、低动物脂肪、低热量、低糖饮食,多吃选菜、水果，保持大便通畅。3、合理安排日常活动：逐步增加活动量。4、心理P.生保持良好的情绪，树立战胜疾病的信心。5、医疗护理的配合：指导病人正确的用药方。十、心前区疼痛护理常规【概念】心前区疼痛是指由各种化学因素或物理刺激支配心脏，主动脉或肋间神经的感觉纤维引起的心前区或胸骨后疼痛。【护理评估】1、心前区有无不适感。2、病人对活动的反应，活动后有无异常。3、休息后体力是否容易恢第，疼痛消失。【护理指导】1、心理护理调整情绪，使病人消除对疾病的恐惧感。2、减轻疼痛，预防复发，创造良好的休息环境，按医嗯给予镇定剂、止痛药。十一、心脏骤停护理常规【概念】心脏骤停是指心脏突然停止跳动，有效泵血功能消失，引起全身严重缺氧、缺血。【护理评估】1、心音消失2、脉搏摸不到，血压测不出。3、意识突然丧失或伴有短阵抽搐。4、呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心脏停博后30秒内。5、瞳孔散大。6、面色苍白兼有青紫。【护理措施】1、急救措施（1）立即胸外按压及进行口对口人工呼吸，并建立有效的呼吸通道，开放静脉通道。（2）进行心电监测（3）维护呼吸功能，及时给予气管插管使用人工呼吸机。2、复苏后的处理（1）复苏后血压过低，可给予升压药。（2）心脏骤停后，预防发生脑水肿。（3）及早预防肾功能衰竭。（4）及时纠正酸中毒，以免影响呼吸功能。（5）防治继发感染，去除病因，防止再次发生心脏停跳。十二、急性脑梗塞护理常规【概念】脑梗塞是由于脑供血障碍使脑组织缺血缺氧，引起脑组织坏死软化。【护理评估】1、言语是否清楚，能否与人进行有效的交流。2、主观上对疾病的反应是焦虑、悲观，还是平静。3、日常活动是否受限。【护理措施】1、常规护理（1）心理护理。（2）卧位：平卧位。（3）定时翻身，防止压疮的发生。（4）饮食：低脂、低盐、高蛋白、高维生素饮食。2、瘫痪肢体的护理（1）避免患肢受压。（2）按摩患肢。（3）施以相应的康复锻炼。3、病情观察：血压和病情的变化。4、危重期的处理（1）绝对卧床休息，平卧位。（2）头置冰袋，降低脑代谢，保护脑细胞。（3）持续低流量吸氧。（4）保持呼吸道通畅，防止窣息，将头偏向一侧。（5）有上消化道出血者应给予止血药和胃黏膜保护药，并注意血压的变化。（6）留置尿管，注意尿量、尿色性质的变化。（7）中枢性高热的病人可身下置冰毯、酒精擦浴物理降温。（8）按时快速输入脱水剂，降低颅内压，防止脑疝。十三、脑出血护理常规【概念】指非外伤性脑实质的出血，约占全部脑卒中的20%-30%,死亡率高，常见原因有高血压合并动脉硬化，先天性脑血管畸形、动脉瘤、血液病等。【护理评估】1.意识障碍。2.语言沟通障碍。3.偏瘫,【护理措施】（一）常规护理1活动忌行走或头部剧烈运动，应卧床24周。2、饮食低盐低脂的食。3、心理护理。（二）特殊护理1、颅高压护理（1）体位：颅内压增高者，床头抬高15度一30度，头偏向一侧。（2）降温：若体温高，给予头置冰袋、冰帽等物理降温措施。（3）保护脑细胞。2、大小便护理（1）对有尿潴留者，禁止膈胱区加压按压，防止血压升高。(2)尿失禁者，注意更换尿布、床单、防止发生压疮。(3)瘫痪的护理注意肢体摆放及功能锻炼。(4)病情观察：瞳孔，意识，生命体征，保持呼吸道通畅。【健康指导】1、环境：创造安静，舒适的环境。2、饮食：以清淡、易消化、低盐。低脂的食物为主。3、日常活动。4、心理护理。十四、蛛网膜下隙出血护理常规【概念】颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔统称为蛛网膜下腔出血。分自发性、损伤性。【护理评估】1、头痛：头痛的部位、性质、病人有表示疼痛的行为。2、焦虑：病人很少说话、烦躁、无法控制，不能休息，入睡困难。3、便秘，：病人的排便规律，是否经常有便秘，是否使用泻药。【护理措施】1、头痛的护理剧烈头痛不能忍受者应使用止痛剂,绝对卧床46周。2、血压增高的护理避免一切能引起血压增高的因素。3、心理护理。【健康指导】1、环境：创造安静，避光，通风好的病室环境，利于患者休息，限制陪、探视人员。2、饮食：食物给予易消化、高纤维素，低盐、低脂的食物。3、日常活动：避免剧烈