临床危重病人护理常规及技术规范.docx

目录第一章危重病人护理常规2一、危重病人基础护理常规2二、昏迷患者护理常规3三、休克患者护理常规4四、脑疝护理常规5五、气管切开患者护理常规6六、气管插管患者护理常规7七、使用呼吸机患者护理常规9八、深弹脑置管患者护理常规H九、胸腔闭式引流护理常规12十、（血）气胸护理常规13十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规14十二、痛痛持续状态护理常规16十三、上消化道大出由护理常规17十四、呼吸衰竭护理常规18十五、心力衰五护理常规19十六、急性肾衰竭护理常规20第二章危重患者抢救技能22一、氧气吸入技术（中心供氧装置）22二、经鼻/口腔吸痰技术22三、徒手心肺更苏技术24四、洗月技术25五、人工呼吸机的使用方法26六、床边心电监护仪使用技术29七、中心静脉压测定29八、输液泵/微/注射泵使用31第三章危重患者病情变化风险评估33一、危重病人病情变化风I监评估33二、危重病人风险评估流程图34三、神经内科和神经外科危重患者病情评估35四.危重患者病情评估APACHEII）37第四章危重患者安全防范措施39一、危重思者护理安全防范措施39二、危重患者身份识别措施40三、危重患者压疮预防措施40四、危重患者跌倒、坠床预防措施41五、危重患者防导管脱落的安全措施43六、危重症患者院内转运的安全防范措施43第一章危重病人护理常规一、危重病人基础护理常规【护理评估】及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检在，各种管道，药物治疗情况等.C护理措旅】1 .急救护理措施：快速建立静脓通道视病情及药物性质调整滴速）,吸辄视病情谓整用氧流址,心电监护,留置导尿，保暖，做好各种标本采集,协助相应检查，必要时行枳极术前准备等.2 .卧位与安全根刖病情采取合适体位.保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出门鼻及气管内分泌物.予以辄气吸入.牙关紧闭、抽播的病人可用牙垫、开11器,防止舌咬伤、舌后坠.高热、谷迷、询妄、烦躁不安、年老体弱及废幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全.备齐一切抢救用物、药品和器械.室内各种抢救设置备用状态.3 .严密观察病情；（；人护理，对病人生命体征、神志、味孔、出血情况、Sp0,、CVP、末梢循环及大小便等情况迸行动态观察：配合医生枳极进行抢:救，做好护理记录。1.遵医IW治药，执行口头医啊时，御发述无误方可使用。5 .保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无的技术，防止逆行患柒.6 .保持大小使通畅：有尿潴留者采取选V方法以助排尿；必要时好尿；使秘者视病情予以潴肠。7 .视衲情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及涌足机体对营养的暴本需求；禁食病人可予外周腾脉营养。8 .基础护理做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短：九洁：头发、黑、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁：五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。（2眼、晚间护理每日2次；尿道口护理倔口2次：气管切开护理每口2次：注意限的保护.保持肢体功能,加强肢体被动活动或协助主动活动.做好呼吸咳嗽训练,每2h协助病员翎身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物推出.加强皮肤护理,预防压疮.9 .心理护理：及时巡视、关心病人，消除病人恐惧心理，能主动积极陀合治疗.【健康指导】根据病情作好与家属海通.建立良好护忠关系，以取得病人信任、家M的配合和理解.二、昏迷患者护理常规【护理评估】1.询问患者家属或知僧人发病前状况.有无急性感染、高血压、冠心病、地双病、肝韧、肺源性心脏病、肾炎、以及是否使用麻彝性药物等.2 .评估患者的体湿、脉搏、呼吸、血压，注意呼气中有无异味。3 .检食瞧孔大小、对光反射，以及两例是否对称，拉杳眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等.4 .检查有无颅脑外伤,韦无耳、鼻出血、舌咬伤等.5 .检查有无深、浅反射异常，有无癖痪、脑股刺激征等。6 .观察呕吐物、持池黝、引流物的性状：护SU1 .患者取平卧、头偏向一侧，取N活动义齿，保持呼吸遒通畅。2 .病床使用床栏.对于跺动不安、澹妄5者，必要时使用约束带：对于痉室或抽搐者，可用开口器或压垫寅于两臼齿之间。防舌咬伤:对于舌后雕者,应用舌钳将占拉出，以免占根后外阻而呼吸。去除发夹、修剪指甲，防止自伤。3 .保持床的平整、清洁、干煤.每2小时更换体位（或物身）1次,有条件者曝气垫床.床上擦浴抵天1次，保持全身皮肤清洁,病情许可的情况下,给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。4 .对于眼院不能闭合者，涂金毒素眼膏，每日23次,并用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤.5 .口腔护理3次/I,酌情选用漱口水，对于口唇干裂者，涂润滑油肝：张口呼吸者，以湿盐水纱布就萩口界。6 .保持大小便通畅.对于留置导尿管者.用护理液棉球清洁尿道口2次/H,及时帆倒尿液和更换尿引流袋.7 .记录24小时出入水身,做好床头交接，8 .充茶抢:救药品和器械，【健康指导】主动关心患者家屈.详细介绍病情及顶后，消除家M紧张、焦虑心埋.三、休克患者护理常规1护理挪估】1 .严密观察患者的生命体征、神志等变化，2 .评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、湿度、是否育出血点、糠斑、11唇、甲床有无发然、四肢是否厥冷、了解段循环漉流情况.3 .谣估水、电解质及酸被失衡、如有无口渴、恶心、咽叶.、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等.4 .对于创伤性休克者，评估伤口出血；厚染性休克者,重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律变化.【护理猫"】1.忠齐取中凹位,胸头部和下肢适当抬高16。30°与平卧位交段.拘高头胸部目的在于降低膈肌平面,破少腹腔脏冷匕移对呼吸的影响.有利于胸肌活动,增加肺活盘,使呼吸运动更接近于生理状态.抬高下肢有利干增加从静脉回心的血用,从而相应增加循环血容fit.对躁动患者使用床栏或约束帘,防止坠床.2 .保暖，防止塞冷加近微循环衰竭。使用热水袋时，水温不应超过5QC,防止液伤“3 .吸氧，保持呼吸道通畅,有义齿者，取出义齿：抽播频繁者，使用牙垫，防止咬伤舌头：及时吸痰、拍背，预防吸入性肺炎.4 .保持前脉给液通路通杨必要时建立两条通路.5 .用升血压药期间，密切观察血压变化，防止液体外海，【健康指导】1 .当病人意识清解时.要耐心解择病情,稳定病人情绪,增强其信心.2 .劝导家属不要在患者面前表现情绪波动而干扰病人，枳极主动配合抢救和治疗.四、脑疝护理常规【护理评估】1 .评估病史，了解导致患者脑疝的原因.2 .观察患者生命体征、意识、瞳孔、对光反射等情况：评估呼吸遒是否通畅；评估有无剧烈头痛、呕吐频繁、煤动不安等肺疝先兆，3 .结合CT,MRI结果媒合评估病俏。【护理指】1.发生意识降网时,立即取平卧位，头偏向一训.防止舌后坠，利于分泌物流出.2.立即建立静脉岫道,迸医眠快速给予脱水剂如20%甘需醉125m1.静滴,降低颅内乐.3,用置尿管以了解脱水效果。4 .保持呼吸道通畅。持续吸氧。及时清除呼吸道分泌初。必要时准备气管切开.及时准住好抢救药品及呼吸机。5 .密切观察神志、瞳孔、生命体征等变化.6 .肺疝诊断未明确或一股情况不佳不宜大手术时，协助脑室穿刺。7 .对拟行手术患者整好术前准备，以便及时手术.【健康指导】1.出现偕燧、失语者，坚持肢体功能锻炼和语音训练。5)保障外套管不可取出,以防发生窒息。(4)病情稳定后,遵医再给予高蛋白、高热量、丰富维生素.无剌激、易消化半流质饮食.(5)随时做好陶急处理.如再度出现呼吸困难、烦跺不安,经吸痍不能线解时.提示可能为套管管腔用塞或脱管,一旦发生以上情况,应迅速取出内套管，吸净气管内分泌物，检管内套管是否通畅，如套管通怅则可能是脱管，迅速通知医师并及时处理，(6)遵医制用药及注意药物的不良反应.注意禁用吗啡、可卡因、喉恃咤等抑制呼吸的药物.(7)鼓励患者用笔或手势表达情感与要求,必要时堵住气管套管口说话.克服交流障凡(8)做好堵管前准备，如果病情好转，符合拔管指征,拔管的试行堵管2448小时，堵管期间密切观察呼吸及发音情况，出现呼吸困玳立即拨除塞子，无呼吸困越者可拔管。拔管后以媒形股布固定拉紧皮肤.C健康指导】1 .指导非喉头就变行气管切开者，拔除气管套管后积极治疗原发病。2 .交待带气管套管出院者注意事项：(D气管套管口用纱布覆盖.防止异物落入.不可取出外套管.以防发生窒息.(2)系带应打死结，其松紧度以能放入1指为宜，经常检杳是否牢固。(3)不淋浴、不游泳、防止水溢入气管套管内.掌握保持伤口清沽、清洗消毒内食管、更换敷料等方法.(4)尽量避免到人多拥挤的公共场所,定期复查,根据病情决定拔管时间.六、气管插管患者护理常规【护理评估】严密观察患齐生命体征、神志、瞳孔、S险变化.拔管时在呼气时将导管拔除.以使拔管后第一次呼吸是呼出气体.以免咽部分泌物吸入：一口导管拔除后,将患者头转向一侧,防止口腔内分泌物误吸入气道：拔管应尽量在白天进行.以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症.io.拔管后的护理：以口鼻<1fti)罩或鼻导管吸氧,以保证安全：(2>(4小时内禁食.因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全：44小时内禁他.以防拔管后用U关闭功能及气道反射功能不健全引起误吸、呛咳：(慎用镇静剂,因在拔管后如有烦跺可能是缺轴的衣现：>慎用M沛剂，以防施盖病人拔管后烦躁是否是缺我表现：予定时翻身、排背，鼓励也者咳嗽、咳痰.健康指导】1 .做好患者及冢属的心理护埋，消除焦虑恐惧感.2 .吸痰前应与患者做好书效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张.3 .为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：*最小漏气技术(M1.-T)或*最小闭合容积技术(MOV).4 .拔除导管前必须使用气囊上滞留物消除技术.5 .拔管后鼓励患者主动咳啾、略痰.*小气技术»套囊充气后吸气时容许不超过50升的气体从套褒与气管壁间的RKSrif1.I.先把套囊注气至吸气时无气体翻出，然后以0.25-0.5*升/次进行套囊放气,直到吸气时有少量气体漏出为止。.*小闭合容积技术，套囊充气后刚好吸气时无气体漏出.先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.25-0.5痛升/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.25-0.5亳升/次,无漏气即可。七、使用呼吸机息者护理常规【护理辞估】1 .观察神志、障孔、心率、血压、SpO变化：呼吸机通气支持的患拧.由于本身病情危重,加上环境的丽生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等,易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题：部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题.重视患者的心理回跑.理解与疏导,让患者熟悉病房环境.了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式,可备纸定或写字板等非语宫交流形式，鼓励也者主动加强自主呼吸，争取早日脱机.健康指导】1.患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因,应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸涔辅助调气.2 .注意保持湿化器中蒸懒水1匕井及时清理呼吸机管道中的枳水.3 .吸痰前应与患者进行有效的沟通.减少患者的焦虑和紧张，八、深静脉置管患者护理常规【护理讲估】1