2024常规放大内镜联合病理诊断消化道早期癌专家共识要点（全文）.docx

2024常规放大内储联合病理诊断清化道阜期癌专家共织要点（全文）一、共织制定背景与方法胃癌是我国的主要儿种恶性肿瘤之一，在恶性肿瘤中居发病率的第4位，死亡率的第3位。世界卫生蛆织（WHO）数据显示，2020年我国胃癌新发病例47.9万例，死亡病例37.4万例，分别占全球胃癌发病和死亡人数的44.0%和48.6%2°我国也是食管癌高发国家，发病和死亡人数占哈球的53.7%和55.3%。提高食管癌和胃癌患者生存率的关键在于早期发现。早期食管癌及早期胃癌大多缺乏特异性症状，发现的关键手段是进行筛杳。在日本和韩国，由于具有成熟的目癌筛查体系，胃癌的早期检出率达到50%,五年生存率可达64.6%与71.5%J-1°日本的食管癌患者中，I期占比达39.9%。我国近年来也在大力推行消化道肿瘤筛查及早诊早治项目，食管癌及胃痣五年相对生存率有明显的提高，但仍然远低于日本、韩国等国家。我国的消化道早期癌检出率相对偏低，且各地区之间差异较大。胃镜筛杳是早期发现上消化道癌最为有效和重要的手段。一项研究纳入我国6个消化道肿解高发区的637500例受试者，接受内镜筛查的113340例患者中，上消化道肿瘤发病率内降23%（KQ0.77,95%C:0.740.81）,死亡率下降57%（R/0.43,95%C:0.40-0.47）。2023年，中华消化内镜杂志发布了上消化道肿瘤高危人群放大内镜检杳中西部专家意见（以下简称中西部专家意见）8J=中西部专家意见中对我国人群上消化道癌的高危因素、食管癌及胃癌的筛杳起始年龄、筛杳内镜种类、白光内镜下胃癌风险评估方法及放大内镜检查操作流程作出了详细推荐与解释。文中建议：“高危人群内镜筛杳内镜种类推荐首选白光联合图像增强内镜窄带光成像(NBI)或其他电子、化学染色内镜进行筛查。根据科室实际情况，建议有条件单位直接选用放大内镜进行筛查。”为了给存条件在日常工作中常规应用放大内镜筛查上消化道早期癌的单位的临床实践提供更详细的规他性意见与建议，我们在中西部专家意见的基础匕组织国内相关专家进行多次讨论，制定了本共识。本共识主要针对常规应用放大内镜进行匕消化道早期癌筛杳及与病理诊断联合应用的实际开展方法进行阐述，重点讲述常规放大内镜筛查的临床应用价值、准备工作、开展方法、质控及放大内镜联合病理工作的开展方法，并对常规放大内镜筛查应用的临床场景做进一步的细化，以期为相关工作提供参考。本共识制定的启动时间为2023年6月，定稿时间为2024年4月。共识制定小组首先对相关文献进行系统检索，基于国内外证据，参考中西部专家意见，初步拟定了4条共识。2024年3月进行了第1次讨论，并根据讨论意见进行了相应修改C2024年4月进行了第2次讨论及德尔菲共识调查，邀请全体专家对4条共识逐一进行投票。选项包括：A完全同意、B部分同意、C视情况而定、D部分反对、E完全反对。专家投票为完全同意或部分同意占比70%时认为达成共识C投票意见的证据等级与推荐强度见表K表1证据等级及推荐度分级项目内容证据等级分级高质量进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能中等质量改变该评估结果进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该低质量评估结果很可能改变极低质量任何疗效评估结果都很不确定推荐强度分级A完全同意B部分同意C视情况而定D部分反对E完全反对二、常规放大内镜在上消化道早期癌筛查中的临床应用价值放大内镜诞生于20世纪90年代，放大倍数可达100倍以上，可观察到病变表面结构与微血管改变，相当于在体内进行大体观察；放大内镜与图像增强内镜联合应用时，所获图像可与病理图像进行细致的对应。放大内镜对于早期目瘠的定性诊断具有重要意义，尤其适用平坦型病变与微小胃癌的诊断19）。放大内镜还可辅助判断背景胃黏膜状态，对于肠上皮化生、异型增生等病变进行精准诊断小】。有研究提出应用放大内镜进行筛杳可能方助于提高病变检出率“2，然而对于应用于常规筛查的价值目前仍有争议。2020年日本的早期胃癌内镜诊断指南建议应用普通内镜进行筛杳"3）。但一项问卷调杳显示，日本有30%的医院采用放大内镜进行上消化道内镜检查34。相较于普通内镜，放大内镜联合图像增强内镜技术（ME-IEE）可通过强化黏膜表面的形态学改变而清是地观察腺管开口与微血管的微细结构，有助于病变的精确诊断.英国胃肠学会建议应用白光内镜进行筛杳，发现萎缩肠化时，升级为放大内镜和图像增强内镜进行精准检查与风险评估“5】°我国近年的中国胃癌筛查与早诊早治指南（2022,北京）建议首选普通白光目镜联合NBI放大胃镜进行胃癌的筛查，尤其是存在萎缩、肠上皮化生、怀疑早期胃癌等情况时另外，身杂背景下，如多发碘淡染区，呈斑驳食管的食管黏膜；存在广泛萎缩肠化背景的胃黏膜；早期癌的检出困难；除菌后的黏膜背景下，病变与周边表面结构差异较小，病变定性较困难；这些情况应用放大内镜进行筛杳具有重要意义。在筛查中常规应用放大内镜，其优势是在需要时随时切换至放大模式进行观察，对于可疑病变，通过放大内镜观察，可提高诊断自信，也有助于更加精准地靶向活检。目镜筛查的基础是白光内镜，常规放大体现的是流程的变化.在符合适应证的人群中直接应用放大内镜进行检查，而不是在普通白光+图像增强内镜发现病变后更换放大内镣或择期应用放大内镜进行精杳，才助于提高检杳效率，提高活检准确性，有助于内镜图像与病理表现之间的衔接。另外，活检后再择期精查，常常因活检而影响病变内镜下表现的判断.尤其是对于性质不明的微小病变，及时应用放大内镜留图观察未行活检时的病变原貌，结合活检病理的结果，力助于内镜医师对放大内镜下病变性质以及内镜-病理表现对应的理解，促进内镜-病理联系思维的建立，也有助于对内镜医师避免过度依赖活检来明确病变性质的内镜下诊断能力的培养。另夕卜，年轻内镜医师对放大内镜的学习也是为进一步接受内镜黏膜卜剥离术（ESD）的训练而进行的准备，熟练掌握放大内镜对进一步学习ESD操作极其有益。陈述1在条件许可的单位，可采取ME-IEE的方法进行上清化道早期癌的内«1傅杳。常规放大内债检查并非是全程应用放大模式检杳，而是在发现可疑病变时切换至放大模式（低倍或商借放大）进行检查，并引导靶向活检。（证据等级：低质成；推荐强度：A占89.5%,B占8.8%）目前大多数单位仍应用白光内镜进行上消化道早期癌的筛杳，对于可疑病变，通过活检明确性质，待病理诊断为肿痢性病变时，方考虑采用放大内镜行精查明确诊断。常规放大内镜的理念体现在检杳流程的改进（图Do在条件许可的单位建议采用ME-IEE的方式进行筛杳，方助于精简高危患者的筛行及诊断流程；提高消化道早期癌及癌前病变的检出率；降低活检率，促进精准活检与靶向活检（需要加强医师培训）；提高内镜-病理诊断符合率，增强诊断协作；提高医师的诊断能力，培养内镜-病理联系的思维。传统模式常规放大IM1:1.1.t.ME-IM：即U*>f.G变施!N.葭iH深Ht的断刖性II阳性I的化（放大内Bb肿粮，击”41.病堂他阴.MMiWi1.1.*ME-三.I而II麻Ii¾KW<I;I外可治疗I-II内1疗I叫I吧/II.期咻IftI内指7II油/I注：ME-IEE指放大内镜联合图像增强内镜技术图1消化道早期癌常规放大内镜筛查的工作流程我国的一项回顾性研究提示放大内镜与常规内镜相比更易检出扁平病变，尤其电0-11c病变（OQ4.415,95%C7:3.076-6.339,AO.001）1161,提示其在筛杳时才助于避免遗漏病灶。日本癌研方明病院的一项研究对2011年4月至2017年12月于该院接受机会性上消化道筛杳的患者数据进行回顾性分析，采用放大内镜进行筛杳的1921例患者（放大内镜筛查组）与采用普通内镜进行筛查的1842例患者（对照组）相比，放大内镜筛杳组胃匕皮内肿瘤检出率明显高于对照组（2.3%比13%,aO29）;2组目癌检出率差异无统计学意义（16%比1%,F0.162）。近年来我国一些单位逐步开始常规放大内镜筛查的探索，积累了一些数据和经验。北京友谊医院的数据显示，在高危人群中常规放大内镜检查的早期癌检出率可达4.5%;昆明医科大学报告常规放大内镜内早期输检出率为5.4%;河南省人民医院报告的数据显示，采用普通内镜进行筛行的2131例患者检出早期癌20例（检出率0.94%）,采用常规放大内镜进行筛查的1502例患者检出早期瘠49例（检出率3.26%）,检出率明显高于普通内镜（P<001）（以上数据尚未发表）。放大内镜一定程度上具书“光学活检”的作用。Yao等"7J的一项前瞻性多中心可行性研究对于在早期胃癌筛查中应用放大内镣联合窄带光成像（ME-NB1.）的诊断能力进行了研究。研究共纳入1097例患者，分析了发现的371例病变（早期目癌20例），岛自信度ME-NBI诊断的准确率、灵敏度、特异度分别为98.1%、85.7%与99.4%。如果排除发白色调的黏膜病变，可进步提高到99.4%、100%与99.4%。因此认为对于发红色调或等色调的病变，ME-NBI诊断达到高自信度时有助于免除活检I，7o日本癌研有明病院的研究结果显示用放大内镜进行筛杳有助于降低活检率（放大组29%,非放大组41%,A001）,提高活检的阳性顼测值（5.5%比25%,P<0.001）这一结果与日本静冈癌中心的报道相似（活检率放大组为12%,非放大组15%,R0003;阳性预测值放大组为6.6%,非放大组2.8%,P=0.048）1181,因此提示采用常规放大内镜筛杳有助于减少上消化道筛杳性内镜中不必要的活检。我国的数据也显示，常规放大内镜组活检阳性率明显更高(5.93%比2.21%,P<0.01),平均活检块数更少(1.18块比1.91块)C60不过我国的数据并没有发现活检率降低，提示通过应用放大内镜达到活检数域的减少可能有赖于内镜医师的培训及诊断习惯的改变。放大内镜的价值还体现在靶向活检中。内镜检查时的活检结果与内镜卜.切除术后的病理诊断常有不一致，尤其是对于活检时诊断为低级别上皮内痛变的病变，25%的病变会出现内镜下切除后诊断升级为高级别上皮内痛变或癌的情况【。ME-IEE有助于对病灶检体进行动态观察，避免术前的诊断不足。度门大学附属第一医院的一项研究显示，针对活检诊断为低级别上皮内瘤变的病灶，ME-NBI指导F的靶向活检可方效诊断出其中的癌性病灶，避免常规活检漏诊癌性病灶(常规活检漏诊率13.51%,ME-NB1+靶向活检组2.03%,RO.05)刈。上海仁济医院的一项研究显示，活检对于怀疑早期胃癌病灶诊断的准确率、灵敏度及特异度分别为68.2%(61.4%74.4%)、62.3%(54.1%69.9%)和84.2%(71.6%92.1%),ME-NB1.指导下靶向活检的准确率、灵敏度及特异度分别为82.0%(760%868%)、85.7%(79.0%90.6%)和71.9%(58.3%82.6%)12110陈述2ME-IEE可提商商怠人群中IH部与食管表浅鳞癌的检出率，并有助于病变的性质、漫润深度与边界判斯；ME-IEE可通过靶向活检提高巴雷辑食管中表浅巴管特食管腺癌的检出率，并有助于病变的性质及边界判断。（证据等级：中等质成；推荐强度：A占930%,B占7.0%）相比传统白光内镜，通过关注背景着色异常（BC）的区域22】，放大与非放大的NBI内镜均有助于提高高危人群中表浅食管鳞旃的检出率2326.在高危患者中，NBI还存助于提高咽部表浅鳞癌的检出率。采用放大内镜进行筛查时，发现BC阳性的可疑病变后可即刻切换MEjEE进