2024多项A族链球菌咽炎诊治指南实验室诊断部分的比较与解读（全文）.docx

2024多厘A族蛆噌咽炎计治指南实验室，断部分的比较与解读(全文)摘要仅依据临床表现难以准确区分A族链球菌(GAS)与其他病原体所致的咽炎，无法方效指导抗菌药物的合理使用。咽拭f培养、快速抗原检测、核酸检测及血液检测等有助于明确诊断GAS咽炎，但是不同指南对于GAS咽炎实验室检测方法的适用对象、结果解释等建议存在型异。现总结不同GAS咽炎实髓室诊断方法及其特点，并对不同指南推荐意见进行分析，为临床诊断和采用抗菌药物治疗GAS咽炎，以及开展相关研究提供参考。关键词A族链球菌；化脓性链球菌；咽炎；实验室检测；诊断咽炎是常见的上呼吸道感染,A族链球菌(GrOUPAStrCPtOCOCCUS,GAS)是引起咽炎最常见的细菌性病原，占儿童咽炎全部病原学的20%30%,成人中占5%T5%1.oGAS咽炎患者具有发生非化脓性并发症，如急性风湿热(acuterheumaticfever,ARF)的风险，其可累及全身多器官系统，威胁患者生命健康，对咽炎患者及时应用抗菌药物可降低该风险口。但针对GAS的抗菌药物，对病毒性及其他致病菌引起的咽炎疗效甚微，这些感染与GAS咽炎有相似表现，且病毒在咽炎痛原学中占比更高(40%80%)2,此类咽炎具有自限性，无需使用抗菌药物治疗。有研究发现咽炎经验性抗菌药物的使用率为46%,明显高于GAS检出率15%3o另一方面，GAS可在学龄儿童正常定植4,定植状态常无需抗菌药物治疗2。因此，仅依据症状和体征或实验室检杳无法准确诊断GAS咽炎。这沿导致临床实践中对咽炎患者抗前药物过度应用的情况，同时又存在GAS咽炎治疗不及时,导致严重并发症的风险5。准确识别GAS咽炎对临床治疗、随访管理、抗菌药物合理使用和细菌耐药控制具有重要意义。美国儿科学会(AmeriCanACadCmyOfPCdiatriCS,AAP)及美国传染病学会(InfeCtiOUSDiseasesSocietyofAmericaJDSA)等推荐采用实验室方法诊断GAS咽炎6-7,但关于实验室检测方法的适用对象、结果解稀等方面，不同指南的建议有所不同。为便于国内同道了解GAS咽炎实验室诊断方面的认识现状，现对GAS咽炎实验室诊断方法进行总结，分析不同临床指南中的推荐意见，并结合近期研究予以解读，供临床参考°1、GAS咽炎实验室检测方法GAS咽炎实验室检测方法包括病原检测和血液检测。病原检测可进行细菌分离培养，或检测GAS特异抗原或核酸；血液检测的指标主要包括机体对GAS不同成分产生的抗体以及生物标志物、白细胞计数等。不同检测方法确定GAS咽炎的灵敏度或特异度不同，具有各自的优缺点。1.1 病原检测1.1.1 细菌培养取急性咽炎患者的咽拭子行实验室培养是诊断GAS咽炎的金标准EUo采集咽拭手时，应用拭子擦拭扁桃体或扁桃体隐窝(扁桃体切除者可擦拭此处)和咽后壁表面7-8。有研究以标准方法采集患儿咽拭子培养的结果为参考，发现11腔(舌头、上颗、两颊等)拭手培养的灵敏度亦可达78.3%,故患儿采样不配合时，口腔拭子也具有一定参考价值9.IDSA推荐采集未应用过抗菌药物的咽炎患儿咽拭子，否则可能产生假阴性结果7。涵盖我国浙江、峡西、广西3个省份的研究发现，2017年6月至2018年4月应用抗菌药物的上呼吸道感染患儿中有18.6%(594/3188)是在缺少医师处方的情况卜父母自行应用药物10o因此，临床中采集咽拭F前尤其应确定患儿药物使用史，对使用了抗菌药物而咽拭子培养阴性的患儿应慎玳解读其检测结果。如果没有抗曲药物的影响，咽拭子培养诊断GAS咽炎具有较高灵敏度和特异度，且成本低7o此外，培养亦可发现除GAS的其他致病曲或定植的，进步研究咽炎患者致病菌分布情况。同时，获得的菌株可行药物敏感性试脸，指导临床用药，亦可行分子生物学研究，探索菌株药物敏感性降低等机制。但咽拭子培养的缺点也很明显C首先，其至少需24-48h才可获得结果，会延误诊断及抗菌药物治疗11。其次，咽拭子的采集与保存及实验室培养鉴定均对操作人员的技术和实验条件有一定要求，在某些基层诊疗机构无法开展，旦采集过程中小年龄患儿配合度低或会影响结果。此外，培养无法区分GAS感染与咽部携带状态11,若仅依据培养阳性对患儿应用抗菌药物或许会导致GAS携带者不必要的治疗。虽然咽拭子培养是诊断GAS咽炎的金标准，但欧洲临床微生物学和传染病学会(EuropeanSocietyforC1.inica1.Microbio1.ogyandInfectiousDiseases,ESCMID)不常规推荐对急性咽痛患者行咽拭子培养12,瑞士传染病学会和丹麦全科医学会(DanSkSe1.skabforA1.menMedicinjDSAM)未推荐咽炎患者行咽拭子培养，均推荐行快速抗原检测(rapidantigendetectiontest,RADT)13-14o芬兰医学会咽炎护理指南中仅建议对RADT阴性且症状持续较长时间的患者行咽拭子培养15。临床中应结合咽拭子采集、运输及培养过程中的标准与实际条件，决定是否选用此法。1.1.2 RADTRADT是一种基于GAS细胞特异抗原的检测方法,于20世纪80年代开始应用于临床，先后出现乳胶凝集、懒免疫测定(enzymeimmunoassay,EIA)和光学免疫测定(OPtiCaIimmUnOaSSay,OIA)3种检测技术。由于乳胶凝集灵敏度低，现已不常用于临床；EIA又称免疫层析法，其操作简便，灵敏度较高，且成本较O1.A低，临床应用最为广泛5»RADT门诊即可操作，Iomin内即可获得结果，能及时指导医师诊断用药。虽然英国国家卫生与临床优化研究所(Nationa1.InstituteforHea1.thandCareExce1.1.encefNICE)推荐可参考基于症状和体征的临床部分制决定是否使用抗菌药物16,但有时病毒性与GAS咽炎患者临床表现非常相似，仍可能导致抗菌药物的过度使用3。RADT可一定程度上减缓前述情况，西班牙一项包括1012例咽炎患者的研究提示，使用RADT结合临床评分可使咽炎患者抗菌药物使用率减少84.5%17。此外，一项研究将咽炎患者分为2组，一蛆对Centor或McIsaac临床评分*3分者应用抗菌药物，另一组对Centor或McIsaac评分3分且RADT阳性者应用抗菌药物,结果显示2组抗菌药物使用率分别为52%(97187)和43%(74/172)3,以上结果提示，相较于仅依据临床表现，结合RADT结果可降低咽炎患者的抗菌药物处方率。以咽拭子培养为参考时，RADT具方较高特异度(91.0%96.6%)18,阳性结果的咽炎患者可直接行抗菌药物治疗7。但其灵敏度为80%90%(以培养为标准)18-19RADT阴性的患者是否需要再行培养以排除感染，不同指南推荐意见不同。AAP及IDSA均建议对RADT阴性的咽炎患儿再行实险室培养以明确诊断6-7,ESCM1.D及瑞士传染病学会则不建议再行培养12-13o并非所有咽炎患儿均需行RADT0IDSA推荐对彳GAS咽炎表现者行RADT7,AAP与美国心脏学会(AmericanHeartAssociation1AHA)亦赞成此观点6,20。ESCMID建议对Centor部分3分者行RADT12,瑞士传染病学会与芬丝医学会也持相同观点13,151.1.3 核酸检测以检测GAS特异基因为基础的核酸检测具有较高灵敏度，且Ih内即可出结果21。有研究在578例咽炎患儿中以咽拭子培养为参考，评估了RADT和核酸检测的效能，提示核酸检测-环介导等温扩增法(1.oop-mediatedisotherma1.amp1.ification,1.AMP)的灵敏度(95.6%)和特异度(87.0%)均高于RADT(55.5%和53.7%)22,一涵盖38项研究的meta分析提示以咽拭子培养为参考时，核酸检测的灵敏度为97.5%,高于RADT(82.3%)19。新西兰一研究提示咽炎患者核酸扩增检测与培养的结果完全一致23o以上研究显示核酸检测的灵敏度高于RADT,且与培养相当。对美国2011年至2015年1100万例急性咽炎患者的研究提示，仪通过核酸检测诊断的病例抗菌药物处方率低于仅通过RADT诊断或未行任何检杳的咽炎病例，且与依据RADT联合培养诊断者的抗菌药物处方率相当24o这进一步提示核酸检测的高灵敏度及及时性，可降低咽炎患者的抗菌药物处方率，一项包括255例咽炎患儿的研究结果亦证明了此观点21。但核酸检测对设备要求高，检测成本高，在某些基层医疗机构难以开展11。且有研究发现相较于咽拭子培养，应用核酸检测可使GAS检出率增加，可能导致携带者的检出率增加、抗菌药物过度应用等情况25。芬兰医学会咽炎管理指南中建以对Centor评分分者行核酸检测或RADT15,AAP推荐核酸检测可作为诊断GAS咽炎患者的实验室检测方法之一6oIDSA和AHA等均未将核酸检测纳入咽炎患者推荐检测方法中7,20。已有学者提出采用核酸检测取代RADT和咽拭子培养以明确GAS咽炎患者诊断的观点26。未来是否将核酸检测纳入GAS咽炎患者的推荐检测方法中还需考虑携带率、试剂盒性能和实验室条件等客观因索。1.2 血标本GAS相关抗体和其他检测指标抗链球菌溶血素O(anti-strepto1.ysin-O,ASO)在GAS感染后1周左右开始升高，35周达高峰C抗脱辄核糖核酸施BCantidcoxyribonuc1.ease-B,ADB)在GAS感染后12周开始升高，68周达峰值4。AIberio等27发现急性GAS咽炎患儿ASo滴度中位数是健康儿童的近3倍(P0001)0Saini等28发现急性咽炎患儿ASo滴度是健康儿童的近2倍。有病例对照研究分析健康儿童和咽部培养GAS阳性咽炎患儿的ASO滴度，结果提示培养阳性组中26.2%的患儿ASo滴度在急性感染期(出现症状7d)至恢复期(症状出现14d)之间升高2倍余，35.9%的患儿急性期ASo滴度高于健康对照儿童的80%界值,提示血清ASo滴度对诊断GAS咽炎有参考价值29。ASo检测对于ARF、风湿性心脏病(rheumaticheartdisease,RHD)和急性链球菌感染后肾小球肾炎(post-streptococca1.g1.omeru1.onephritis,PSGN)等GS感染后免疫性疾痛的诊断和旗防亦具有重要意义。A1.beriO等27发现ASO在ARF患儿中的滴度明显高于健康儿童。无论是ASO或是ADB,其产生均需一定时间，故对于急性咽炎的诊断具有滞后性4o健康儿童由于GAS携带状态亦可产生一定水平AS。，不同地区或因GAS定植率的差异而产生不同的感染判定界值，故需与当地健康儿童抗体滴度进行对比；且既往感染过GAS亦可使ASo滴度在整个儿童阶段保持在较高水平，若依据抗体水平诊断GAS咽炎，会受患儿既往感染史的影响4。有学者对McIsaac评分4分或5分的18例咽炎患儿和21名健康儿童血液样本进行RNA测序分析，发现与GAS携带者相比，GAS咽炎患儿中编码人体细胞表面To1.I样受体(To1.1.-1.ikereceptor,T1.R)家族蛋白的基因T1.R-5和编码参与中性粒细胞活化与迁移的细胞表面糖蛋白基因CD177表达上调，且可鉴别二者，具有较高特异度30。GAS咽炎患者的白细胞计数、中性粒细胞计数、C反应蛋白(C-reactiVeProtein,CRP)、降钙素原(PrOCaIeitOnin,PCT)均高于GAS携带者，对鉴别GAS感染和携带状态和其他咽炎有一定提示价值，其中PCT提示意义最为明显3OoGreer等31亦发