2024外周起源的运动障碍疾病研究进展要点（全文）.docx

2024外周起源的运动障碍疾病研究进展要点(全文)摘要外周起源的运动障碍疾病是指在非中枢神经系统损伤后出现不自主运动症状的一组运动障碍疾病。其临床表现包括不自主运动增多和运动减少，可累及全身多个部位。该病的诊断主要依转外周损伤与运动障碍发生的时间和空间关系。目前该病的病因、发病机制及治疗策略尚存争论。文中对外周起源的运动障碍疾病的临床表现、分类、诊断、鉴别诊断、治疗策略及潜在发病机制进行综述，旨在增加临床医师对疾病的认识，避免在临床诊疗中出现漏诊和误诊。外周起源的运动障碍疾病(PeriPherany-inducedmovementdisorders,PIMD)是指在非中枢神经系统损伤后出现不自主运动症状的一组运动障碍疾病(movementdisorders,MDs)。导致P1.MD的外周损伤包括能造成外冏神经解剖和生理变化的各类创伤、手术和制动等医源性损伤以及电、热、辐射等物理损伤；运动障碍的临床表现形式包括不自主运动增多和运动减少。1888年，Gowers1首次报道了1例拇指外伤后出现书写痉挛的痛例，之后陆续有外周损伤相关MDS的病例报道。1988年，Jankovic和Vander1.inden2提出外周损伤是导致MDS的罕见原因之一,并且基于损伤与不自主运动发生之间的时间和空间关系，初步建立rPIMD的诊断标准。然而，PIMD现有的诊断标准是种临床诊断，缺乏可靠的客观指标，并且目前对于该标准中的时间关系如何定义仍存在争议。此外，临床医生对P1.MD的认识亦存在不足，该类疾病在临床中常被忽视或被误诊为功前性运动障碍疾病。2011年，一项系统性综述总结既往在英文文献中报道的713例PIMD患者的资料，提示PIMD可能是一种罕见疾病3。然而，由于对该疾病的诊断困难和认知不足，目前世界范围内对于P1.MD的研究仍以病例报告为主，尚无明确的PIMD流行病学资料，PIMD的发病机制及治疗策略H前亦无定论。因此，笔者尝试对P1.MD的临床表现、分类、诊断、鉴别诊断、治疗及潜在机制进行综述，并在此基础上提出该类疾病相关研究的时限，以期更好地认识该疾病。一、临床表型(一)症状学分类P1.MD的症状包括不自主运动增多和运动减少两大类(图1)。其中不自主运动增多类症状最常见，包括痉挛、肌张力障碍、震颤、肌阵坐、抽动，特殊表现包括瘢痕舞蹈综合征(SCardanCingSyndrOme,SDS)、腿痛趾动综合征(Pain1.U1.1.egandmoVingtocs,P1.MT)»背部四边形肌舞蹈症(dancingdorsa1.quadri1.atera1.s,DDQ)等。PIMD不自主运动增多类症状的共同特征包括：（1）单侧发生；（2）注意力转移、暗示、夹带试脸（entrainmenttest）不改变异常运动表现；（3）无突发突止；（4）睡眠中持续；（5）常伴疼痛并可能与复杂区域疼痛综合征（COmPIeXregiona1.painsyndrome,CRPS）相关；（6）如不自主运动以肌张力障碍为表现，则多呈现强直性、固定性肌张力障碍且大多不伴感觉诡计（sensorytrick）oPIMD的不自主运动减少类症状往往表现为帕金森症，但相对少见。CRPS是一种以自主神经受累和炎症为特征的慢性疼痛，发病率约为0026%,在肢体骨折患者中的发病率为3.8%7.0%3,在PIMD患者中的发病率高达36%4;而在CRPS患者中，包括肌张力障碍、震冽j等MDS的发生率达25%5,因此CRPS被认为与PIMD相关。（二）受累部位分类1.头面部:头面部P1.MD以偏侧面肌痉挛（hemifacia1.spasm,HFS）最为多见，发病率达98100OOO6,也是所有PIMD中最常见的。HFS通常由血管压迫导致的外周神经（面神经）剌激所致，表现为单恻面肌强直性或阵挛性不自主收缩，90%以上起源于眼轮匝肌后再扩散至其他部位7。其次是由SankhIa等8报道的口下颌肌张力障碍Coromandibu1.ardystonia,OMD）,出现于口腔或面部创伤、牙科手术后，表现为口、下颌、舌的不自主肌肉收缩，进而导致重复性模式化运动，但需排除帕金森病、药物等其他原因所致的OMD。这两种头面部MDs与外周损伤的关系相对明确，其余尚有争议。如Martino等9对眼睑痉挛(b1.epharospasm)患者的回顾性调查结果显示，痉挛的发生与灼热感、粗糙感等眼部疾病所致的眼部症状相关，且痉率前1年内的症状与之相关性更强,但没有发现痉挛与眼外伤之间的直接关联;又如软腭震颜(pa1.ata1.tremor)可能与口外腔黏膜慢性肥大及耳道压力变化有关10,支持其可能由外周因素诱发。2 .颈部：创伤后颈部肌张力障碍(Posttraumaticcervica1.dystonia,PTCD)表现为颈部损伤后出现的不自主肌肉痛挛和头部异常姿势。PTCD具有3项符合P1.MD表现的特征：损伤后肌张力障碍迅速发生、伴固定性异常姿势、伴严重疼痛并可能与CRPS相关11。而Sa等12认为精神因素在PTCD发病中的作用更大，并提出将部分PTCD命名为创伤后疼痛性斜颈(posttraumaticpainfu1.tortico1.1.is),而非肌张力障得。3 .躯E1.izarraga等13报道了4例脊柱内固定术后出现的DDQ,表现为双侧斜方肌和菱形肌的半节律性、重复蟠动性、jerky样运动(jerkymovements),可向周困扩散，症状在直立时出现，平躺或自主运动时消失。关于腹部P1.MD的报道比DDQ更早，I1.iCetO等14报道的肚皮舞运动障碍(be1.1.ydancerdyskinesias)和NoCiti等15报道的偏侧腹肌阵率(hcmiabdomina1.myoc1.onus)发生于顺产或腹部手术后，表现为腹壁局灶性或偏侧性不自主运动，或表现为类似DDQ的蠕动和jerky样运动。4 .四肢：四肢P1.MD中最典型的是P1.MT,表现为由脚趾向下肢扩散的深部牵拉性疼痛和持续的蠕动、扭动、屈伸旋转16,相关变异型包括上肢的手痛指动综合征和上、下肢的无痛指/趾动综合征，但需排除马尾神经损伤16等原因导致的非PIMD的P1.MT。其余肢体PIMD病例包括踝关节韧带成形术后足部肌张力障碍17,肩关节减压术后手及手腕殍痛、痉挛18,下肢损伤后反射性交感神经营养不良综合征伴强直性肌张力障碍19,肩部损伤后任务特异性强直性震颔20等。骨折、制动及截肢所致PIMD也是四肢PIMD的重要类别（将在后文中阐述）。（三）外周损伤因素分类1.创伤：PIMD的概念起源于外周意外创伤相关的MDs21,之后外周起源的概念才扩展至医源性损伤和其他物理损伤。因此，创伤所致PIMD囊括了大部分症状和部位的PIMD4O2.骨折及制动：作为机械性损伤的结果之一，与创伤类似，骨折会导致各种症状和各个部位的PIMD22。此外，骨折后肢体固定可能诱发肌张力障碍的发生。OkUn等23报道了4例拆除石膏固定后出现节段性肌张力障碍的患者。而Singer和PaPaPetrOPOUk）S24报道了2例因疼痛或贫血卧床制动的帕金森病患者出现卜肢固定性肌张力障碍，同样支持制动是诱发肌张力障碍的外周危险因素C3手术：与手术关系最明确的PIMD是SDS,该病解剖位置和发病时间与手术瘢痕密切相关。临床特征为：（1）手术后1年内，在长度大于5cm的搬痕周围出现的肌肉异常运动增多，不自主运动在睡眠中持续存在，不波及远隔部位,伴或不伴殍痛；（2）肌电图提示不规律的痉变电位25。SDS于2021年首先由吴逸雯团队描述并命名后25,纽约大学朗格尼分校的帕金森痛及运动障碍研究所将1例背部瘢痕下肌肉异常运动7年的患者诊断为SDS,并成功使用肉库毒素注射改善其肌肉痉挛症状26O4 .截肢：残端跳动（jumpingstump）是与截肢关系最密切的PIMD,表现为截肢残端肌阵李，突然、短暂、重复的肌肉收缩，伴神经性疼痛27,有学者发现其产生与神经瘤形成相关28o此外，Sugawara等29发现幻肢疼痛（phantom1.imbpain）通常伴有震颤、痉李，提示截肢后PIMD可能有除肌阵挛以外的表现形式I1.5 .其他：针对电损伤患者的队列研究发现，触电与异常不自主运动和肌张力障碍相关30,胸颈部放射治疗可导致斜颈31。二、诊断标准及鉴别诊断（一）诊断标准CardosoJankovic32于1995年提出的P1.MD诊断标准更新后33,主要包括以下3条内容：（1）创伤的严重程度（应严Ig到足以导致至少2周的局部症状，或需要在创伤后2周内进行医学评估）；（2）创伤的位置（有不自主运动的身体部位应与创伤部位在解剖学上相关）；（3）运动障碍症状的出现与创伤发生的时间间隔（应在受伤后几天或几个月内，最长可达1年）。需要特别指出的是，目前对于该标准中的时限和严重程度如何定义仍存在争议。（二）鉴别诊断功能性运动障碍疾病（functiona1.movementdisorders,FMDs）又称心因性运动障碍疾病（PSyChOgeniCmovementdisorders,PMDs）,是排除已知器质性病变后仍存在的MDs。类似于PIMD,FMDs的运动障碍表现豆杂多样，并可以向周的扩散但FMDS有以卜特点可以帮助和PMDS相鉴别：（1）突发突止；（2）注意力转移、暗示、夹带试脸改变异常运动表现；（3）多有精神心理因素；（4）不伴CRPS或疼痛34。由于FMDS与P1.MD同时发生的概率高达15%4,且外周损伤因素可能导致精神心理损害，鉴别仍然存在困难。除上述临床特点外，电生理检测对区分P1.MD和FMDS可能行所帮助，准备电位35即H主运动前的大脑皮质缓悔负电位的存在，可支持FMDS诊断。此外，针对HFS的研究发现了“另一种巴宾斯基征”（anotherBabinskisign）,即眼轮匝肌和额肌的共同收缩导致同侧闭眼时眉毛抬高。这种体征在功能性HFS中缺失，对于区分器质性和功能性HFS具有很高的敏感度360肌张力障碍是PIMD中最常见的症状学表现4,锵要与其他类型的肌张力障碍相鉴别。特发性或遗传性肌张力障碍的以下特点有助于鉴别诊断：（1）多为散发，少数遗传；（2）隐匿起病；（3）睡眠中症状消失,通常不表现为固定性肌张力障碍；（4）疼痛较P1.MD轻且与CRPS无关；（5）常有感觉诡计；（6）通常情况下对肉毒毒索注射和脑深部电刺激治疗反应好33。但对于肌张力障碍易感基因携带者，外周创伤可能更容易诱发P1.MD,鉴别仍有困难。三、治疗P1.MD的治疗尚无成熟有效的方法。首选口服药物治疗，但疗效有限。抗惊厥药物如左乙拉西坦37能缓解HFS,普瑞巴林、加巴喷和家硝西泮可能改善P1.MT33.肉毒毒素注射是PIMD最生要的治疗方法，能显著改善HFS,缓解颈部、口卜.倾肌张力障碍，对肌阵挛可能有效，并可能改善P1.MT,但需注意PIMD较特发性肌张力障碍对肉毒毒素反应差33。怀疑合并心因性运动障碍者需给予心理治疗和精神病学治疗。口服药物和肉毒毒素治疗效果不佳者可考虑手术治疗，HFS特有的微血管减压治疗能解除血管神经对面神经的压迫38。脑深部电刺激对外周诱导的肌张力障碍39和帕金森症40疗效不佳，丘脑切除术对外周诱导的肌张力障碍可能有效41,但上述两种方法治疗PIMD都仅有个案病例报道。四、P1.MD潜在发病机制PIMD的发病机制目前尚无定论，神经压迫、双重打击和神经重塑学说都有定的依据支持。（一）神经压迫学说在PIMD疾病谱中，脑神经压迫机制是HFS特有的。后颅窝血管压迫脑桥出口区的面神经，由于血管搏