2024儿童和青少年药物敏感结核病的临床标准要点解读（附图）.docx

2024儿童和青少年药物结核病的小床标准要点解读(附图)为了规范和指导儿童和青少年药物敏感结核病(drug-susceptib1.etubercu1.osis,DS-TB)的诊断、治疗和管理，2023年2月27日在Internationa1.Journa1.ofTubercu1.osisand1.UngDiSeaSe上发布了儿童和青少年药物敏感结核病临床标准。该标准由全球52名儿童结核病诊治、基础研究、公共卫生、微生物学、流行病学和社会科学的专家共同基干德尔菲法的共识制定，推荐了对儿童和青少年DS-TB患者实施最优诊治和管理的8条标准。本文对这些标准进行解读，旨在促进结核病诊防治相关人员对儿童和青少年DS-TB的规范化管理，并为终止结核病的终极目标发挥积极作用。关健词:儿童；背少年；结核；参考标准目前，儿童和青少年结核病疾病负担仍然十分严峻。据估计，全球有4470万09岁儿童和1.253亿10-19岁青少年感染了结核分枝I1.(Mycobacteriumtubercu1.osis,MTB),其中每年约有180万感染者发展为结核病患者。世界丑生组织(WOrk1.Hea1.thOrganization,WHO)估计，2021年约21.7万儿童和青少年死于结核病，其中高达96%的结核病死亡儿童从未接受过抗结核治疗。2018年，联合国高级别会议制定了2018-2022年里程碑目标，但.豉止到2021年年底，全球仅完成儿童结核病患者治疗H标的54%(190万)，且有结核病家庭密切接触史的5岁以下儿童完成结核病预防性治疗目标者仅为40%（160万），而5岁以上才结核痛家庭密切接触史的儿童完成结核病预防性治疗目标者约占3%o因此，积极推进对儿童和背少年的结核分枝杆菌潜伏感染（1.atenttubercu1.osisinfection,1.TBI）及结核病的科学、规范化管理,是确保实现WHo终止结核病目标的关键措施。近年来，为了有效、规范的诊断、治疗儿童和青少年结核病，WH。和部分国家相继发布了多部指南CWHO于2014年发布了儿童结核病管理指前（第二版），并于2022年9月21日更新发布了结核病整合指南模块5:儿童和青少年结核病管理，对儿童和背少年结核痛管理提出了新的建议。为了更规他的管理儿童和青少年敏感结核病（drug-susceptib1.etubercu1.osis,DS-TB）,2023年2月27日,来自全球52名儿童结核病诊疗、基础研究、公共卫生、微生物学、流行病学和社会科学领域的专家，参与制定了儿童和背少年药物敏感结核病临床标准（简称2023年标准）,并发表于Internationa1.Journa1.ofTubercu1.osisandPu1.monaryDiseaseso该标准对现方的WHO和其他指南进行了补充和整合，最终推荐了8条具体的临床标准。本文就2023年标准进行解读，以便儿科医师更加科学、规他管理儿童结核病。关于«2023年标准编制方法”的筒述«2023年标准的编写，是由来自WHO的6个区域、31个国家的52名儿科结核病诊疗、基础研究、公共卫生、微生物学、流行病学和社会科学的专家，对协调小组起草的初稿采用德尔范过程（De1.phiprocess）和5个等级的1.ike和5表（5分：非常同意；4分：同意；3分：不确定；2分：不同意：1分：非常不同意），经过八轮讨论和修订，最终达成的共识（52人参加了标准制定，母后参与投票者才51人达成共识，通过最终版本），体现了其科学性、严谨性、实用性和权威性。年*分蛆定义儿童：0<10岁（其中，婴儿：V1.岁；幼儿:1<5岁；年长儿：5<10岁）。青少年：IoY20岁（其中,青少年早期：IOYI5岁;背少年后期:15v20岁）«2023年标盘的解读推荐建设1强调“年龄和发育是评估和管理儿童和青少年结核病重要的参考要素”，对儿童结核病的发生风险、临床表现、治疗依从性、转Ih和关怀方重要影响。关于结核病的发生风险：在免疫功能正常的群体中，感染MTB的婴幼儿进展为结核病（包括播放性结核病）的风险最高，59岁儿童的风险相对较低,而在1。15岁（育春期）再次上升,并在1520岁（百少年后期）达到第2个高峰关于结核病的临床表现和结局：儿童肺结核多表现为原发综合征、胸内淋巴结结核及其他类型肺结核，其菌最少，传染性相对低。免疫功能正常的青少年肺结核患者的临床表现类似于成人，肺实质破坏多，易形成空洞，传染性强。婴幼儿和免疫功能受损者发生结核性脑膜炎（tubercu1.osismeningitis,TBM）和播散性结核病的风险高，死亡风险也较高。其他形式的肺外结核（CXtraPUImOnarytUberCUIosis,EPTB）,如骨关节结核，在年长儿和有少年中更常见。在痛原学诊断方面，婴幼儿及低年龄肺结核患儿排痰困难、载菌地低，MTB培养阳性率仅为30%40%,病原学诊断困难。随着年龄增长，排痰能力增加，临床表现逐渐过渡到成人肺结核，MTB培养阳性率也随之增加。此外，婴幼儿生长环境较为固定，结核病接触史对于诊断具有较大价值，但随着年龄的增长，接触和感染机会增多，结核病接触史的诊断敏感度也随之降低。«2023年标准还强调了应根据儿童和青少年不同的发育阶段来制定个体化的医疗保健服务和治疗支持计划。婴幼儿完全依赖于其照护者（监护人），因此，应重点加强其监护人的结核病知识的教育。年龄较大的儿童，应鼓励其参与自身结核病诊断和治疗。随着年龄的增长，青少年由依赖性逐渐转变为独立性，应尽可能邀请其参与讨论自身结核病的管理，但仍然需要其监护人的支持和帮助。此外，强调必须解决影响结核病患儿治疗依从性的问题。相对其他年龄组儿童，少年失访率高和依从性更差。因此，针对青少年，制制定个体化的结核病管理策略，具体可参考已发表的关于青少年结核病护理的专家共识。推荐建议2强调“出现结核病症状和体征的儿童及青少年，应及时进行综合评估及诊断（包括胸部X线摄片、免疫学和病原学检测），且结核病的诊断和初始治疗启动不应以病原学确诊为条件”。当儿童和青少年存在反复发热、疲劳/精神差、盗汗、活动M下降、体质m增K不佳/体质砧被轻等表现时应高度警惕结核病，对于疑似患儿应结合临床表现、影像学检杳、病原学检测进行综合评估。儿童及有少年肺结核和EPTB的临床表现见表Io«I1M*SWMitinttR1.Mnt归票&明府RJttIQK*QM夕年n«woq长双“工力MMm<KttHMi<O*ttMWjtffW.乡-薪收编比，Hfe豆痉Naraq4X<4¼9i(VHMARUtbtttfnanAn.w*t<fiw>.rfmi*tf.*I6ft*><<*MnWtAMeX*1.8HX星n.M,VtF鬣a界.F”dr曦体K&M,“ASIb蜥诊内及攵rnf华爆费体K*'，文&寅亢*(7ft*¼-RwmA1.4A"N"4引的2匕"川保禽M1.h甲雄金港大«!，17初次立双，*代瓜*>病少片Cf1.1.1.1.MSCf*0,fFi总人。康N”M4。尖金贝。AAHIB9情尸."M*HHHIMe:雄绢”】：息的令要代域，#(»一华£.八“”.鳗3471.1.匕人，修匕靖”公MGR80*n8或*m<ctiM%,K)r<wcttwm<三.<M11Ett曹儿出发。卜介侑伪n*1.1.匕蛤*fnnt*w，冷系吃足第薇104n三Mf1.*t.RH.r.hMat.6itt4M4U%*4*am。明闻由IIW力*MaxMXaHttftMM.MMtttoirt&H-*nM*ue>rAw%1-2wwnnw*tt.tAK*wVR三*4*SHXWK1.UMnANtUtKKs*)ex.(AAttHrwww<t<MnV>殳W看科欢"，”*»*，*，).*冬臾f<«f*rnkvt.e<<tt4UNnMNtf?*他磨事左ITiI介M的-WAKMRfteAffwWM5tt.1tWrk.*W<4't½>KMH4M.M1B11.rm.RVHt-JWGWA(«tJttHttMWtH>41./Amnm<HW><x.nM.A!ry<i.wK.MtWQK.FnW*r)>VW.4VQftHWW*M1.1.BWM<n*ii"f玄nXRMHMtJKtI>tt<-H>.<，购I)艮。；&我大SKrtAMan或*”9,*“,小W左xw0奶羯MJftR电的%BArai*S)Y4M*MtnU.Bt*ttff*eMwx结核病诊断方法主要包括影像学、免疫学及病原学。H前，WHO批准的用于检测MTB感染的免疫学方法包括结核曲素皮肤试验(tubercu1.inskintest,TST)、Y-干扰素释放试脸(interferon-gammare1.easeassays,IGRA)和结核分枝杆菌特异性抗原皮肤试验'MycobacteriumtubercuJosis-speciiicantigen-basedskintests,TBST)0需要注意的是，免疫学检测在免疫功能受损、重症结核病、严重营养不良患者中敏感度有限，且不能区分1.TBI和活动性结核病,胸部影像学检杳在结核病诊断中具有重要的价值。胸部X线摄片可以评估肺内实变和空洞的情况。空洞在儿童中较少见，但肺门淋巴结肿大、支气管受压、粟粒样浸润、胸腔积液是其肺结核的常见表现。对于肺内病变范囤小及免疫功能受损者可完善肺部CT检直。«2023年标准再次强调了病原学检测对于结核病诊断的重要价值，应对所有疑似患儿进行结核分枝杆菌(MTB)培养、核酸快速检测及耐药检测。可采用的标本包括痰液、目液、支气管肺泡灌洗液、鼻咽分泌物、大便、淋巴结组织、脑脊液、浆膜腔积液等，多种标本的联合检测可显著提高病原学检出率。建议使用WHo推荐的快速诊断技术进行多种样本的检测，同时可以快速获得耐药结果,且其敏感度和特异度较高。尿液中脂阿拉伯甘露聚糖(Hpoarabinomannan,1.AM)检测可用于免疫功能低下的儿童和青少年的快速筛杳，但在免疫功能正常群体中敏感度低，旦该方法不能判断耐药性。另外，对于接触过确诊或疑似耐药结核痛、结核病治疗死亡或失败的患者；或儿童/青少年规律治疗，但对DS-TB的治疗反应不佳时，应检测MTB耐药情况，考虑耐药结核病的可能。对于疑似结核病患儿，应结合临床表现、影像学检查、微生物检测进行综合评估，无论是否为病原学确诊，均应尽早行抗结核治疗。推荐建议3强调“对于疑似TBM及播散性结核病的儿童和背少年,在完善病原学检测的同时，应尽快开始抗结核治疗”。中枢神经系统结核(centra1.nervoussystem-tubercu1.osis,CNS-TB)进展快，若诊断和治疗不及时，则神经系统不可逆后遗症和死亡的风险明显增加。婴幼儿、免疫功能受损、播放性结核病是发生CNS-TB的重要危险因素，且CNS-TB早期缺乏特异性临床表现和体征，易延误诊断和治疗，从而导致不良结局。因此，建议对于确诊或临床诊断为结核病的婴幼儿和免废功能受损者，应尽早完善腰椎穿剌和脑脊液检测（包括常规、生化和病原学检测）、神经系统影像学检查，以早期识别CNS-TB.,CNS-TB脑脊液的典型表现为以淋巴细胞为主的白