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2024帕金森病伴快速眼球运动睡眠行为障碍的研究进展（全文）摘要帕金森病是临床常见的神经系统退行性疾病，而快速眼球运动睡眠行为障碍是帕金森病患者常见的睡眠症状。文中综述帕金森病患者快速眼球运动睡眠行为障碍的发病机制、流行病学、临床特征、影像学表现、临床评估及治疗，以加深对帕金侏病患者中快速眼球运动睡眠行为障碍的认识。帕金森病（Parkinson'sdisease）是全球第二大神经退行性疾病，其临床症状主要分为运动症状（如运动迟缓、肌强直、静止性震颤及步态障碍等）及非运动症状（如嗅觉减退、焦虑、抑郁、便秘、认知功能卜.降、睡眠障碍等）。睡眠障碍是帕金森病患者常见的非运动症状，其中快速眼球运动唾眠行为障碍（rapideyemovements1.eepbehaviordisorder,RBD）是帕金森病患者常见且具彳特点的睡眠障碍之一。RBD是异态睡眠的一种，主要表现为快速眼球运动睡眠期肌张力失迟缓及梦境演绎行为1oRBD会对帕金森翔患者及其家属的生活带来影响.笔者检索了中、英文数据库相关文献，依据题目、关键词、摘要及主题词确定检索词。英文检索词包括：“Parkinson'Sdisease/PDmmrapideyemovements1.eepbehaviordisorder/REMs1.eepbehaviordisorder/RBD”；中文检索词包括：“帕金森/帕金森病”“快速眼球运动睡眠行为障碍”c检索数据库包括：WebofScience、PubMed-Embase.CNK1.和WanFang数据库，检索时限为建库至2023年7月30口。现从发病机制及流行病学、临床特征、影像学表现、临床评估及治疗等方面对近年来帕金森病伴RBD的研究进行综述，以期加深临床同道对其的了解。一、发病机制及流行病学帕金森病患者伴发RBD的机制尚不清楚，目前人们对其的认知主要来源于动物实验。最初的动物实脸发现双侧脑桥被盖背侧(包括蓝斑的去甲肾上腺素神经元和被盖背外侧核的胆碱能神经元)受到电损伤的猫会产生类似RBD的行为，但之后的动物实验结果提示这些区域并不参与RBD的病理生理过程2,3o在这之后，脑桥被盖背外侧F核(Sub1.aterodorsa1.tegmenta1.nuc1.eus,S1.D)被证实在RBD的发生中起着重要作用。S1.D神经元可直接投射至中缝大核、腹恻巨细胞网状核等中间神经元，然后投射到替馈运动神经元4。相关的动物实验结果表明，在快速眼球运动睡眠期这些中间神经元可能通过"氤酸能和Y-级基丁酸能神经元抑制脊慌运动神经元，从而产生传骼肌失张力作用，相关区域的受损与骨骼肌失弛缓现象及RBD的发生有关5,6,7o影像学研究也发现RBD患者S1.D信号明髭低于非RBD患者8。除了上述脑干神经核外，其他结构如运动皮质、边系统与RBD之间的关系仍在研究之中，RBD患者与非RBD患者在影像学上表现的不同也提示RBD的病理生理涉及多个区域9。目前RBD的发病机制仍需进一步研究。在不同的临床研究中关于帕金森病患者中RBD的发生率不尽相同，研究结果差异的来源可能包括研究类型的差异、样本盘的差异、调查人群的差异等。Sobreira-Ncto等10的回顾性研究发现帕金森病患者伴发RBD的发生率约为62.5%。BaUmann-Voge1.等11的回顾性研究结果表明帕金森病患者伴发RBD的发生率总体大约为77%,且帕金森病伴发RBD的发生率随年龄的上升而上升。ZimanSky等12的队列研究发现，随着病程的延K,帕金森病患者RBD的发病率可由最初的25%上升至52%。FigQri1.H等13和Sringean等14的研究结果也提示RBD在病程更长的帕金森病患者中表现得更为显著。除临床研究外,不同苔萃分析的结果也不尽相同,其发生率约为23.6%46%15,16,17。RBD作为帕金森病患者常见的一个临床表现，其确切发生率还需要大型流行病学研究进一步分析。帕金森病患者的危险因素除年龄老化外，也包括遗传因素、环境因素及两者的相互作用18,而原发性快速眼球运动睡眠行为障碍(idiopathicrapideyemovements1.eepbehaviordisorder,iRBD)的部分危险因素与帕金森病类似，例如性别为男性、高龄、农药接触史、脑外伤等，但有一些危险因素却被认为与帕金森病无关，甚至是帕金森病的保护因素，例如吸烟作为iRBD的危险因素，却可能是帕金森病的保护因素4,19o那么，相较于正常人群，帕金森病患者发生RBD是否有不同或者独立的危险因素？1.i等20通过荟萃分析计算出男性帕金森病患者较女性帕金森病患者更容易发生RBD;Byeon21利用随机森林模型计算出，较高的帕金森病发病年龄、较高的运动障碍学会-统一帕金森病评定量表(MovementDisorderSociety-UnifiedParkinson,sDiseaseRatingSca1.e,MDS-UPDRS)第三部分评分与总分、较差的简易精神状态检查量表(Mini-Menta1.StateExamination,MMSE)部分、生活质敌最表评分等可以预测帕金森病患者中RBD的发生；ChOng-Wen等22利用1.ogiStiC回归分析、机器学习、随机森林模型等3种算法，得出除上述相关因素外，更差的匹兹堡睡眠指数珏表(PittsburghS1.eepQua1.ityIndex,PSQI)评分及EPWorth睡眠量表(EPWOrthS1.eepSca1.e,ESS)评分等也可预测帕金森病患者RBD的发生；Maggi等17的芸萃分析结果表明，帕金森病患者更低的教育程度、更严重的神经精神症状、更差的自主神经功能也与RBD的发生有关。除此之外，相关基因及体液因素也可能会影响帕金森病患者是否会发生RBD,例如Yang等23利用帕金森病进展标志物计划(Parkinson,SProgressionMarkersInitiative,PPMI)数据库发现，帕金森病患者中SNCArs3910105多态性与RBD的发生有关，而Wang等24利用1.ogistic回归发现血液中淋巴细胞与单核细胞比值升高是帕金森病患者不发生RBD的保护因素，而C-反应蛋白的升高是帕金森病患者发生RBD的危险因素。二、临床特征从人口学特征上来讲，帕金森病伴RBD（Parkinson'SdiseasewithRBD,PD-RBD）患者与帕金森病不伴RBD（Parkinson*SdiseasewithoutRBD,PD-nRBD）患者的性别比例可能会Tf不同：Bruno等25、Iijima等26通过临床试验发现，相较FPDFRBD患者，PD-RBD患者中男性占比更高；Xie等27通过荟萃分析也发现PD-RBD患者中男性占比更高°PD-RBD患者与PDFRBD患者的运动症状的表现可能也有差异：1.ong等28通过一项包含2440例帕金森病患者的临床研究发现，相较于PD-nRBD患者，PD-RBD患者通常具有更长的病程、更严重的运动症状及更高的左旋多巴等效剂量；1.iU等29指出在病程无型异时，PD-RBD患者的MDS-UPDRS第三部分（运动功能评分）评分及左旋多巴等效剂员仍高于PD-nRBD患者，同时PD-RBD患者在MDS-UPDRs第一部分（日常生活非运动症状评分）及第三部分（运动功能评分）评分的下降速度明显高于PDFRBD患者;BaraSa等30也通过4年的随访发现，PD-RBD患者MDS-UPDRs第一部分和第三部分评分的下降速度明显高于PDfRBD患者。然而，也有文献指出两类患者运动症状的严重程度并无差别，例如HOrSager等31发现两类患者MDs-UPDRS第二部分评分并无显著差异，这可能与纳入患者数所较少有关。除此之外，Romenets等32、Pagano等33指出从运动表型而言，PD-RBD患者较PD-nRBD患者更有可能表现为非震颜为主的表型，但RomenetS等32、Pagano等33的研究中却没有得到相同的结论.此外，1.iu等29指出PD-RBD患者较PD-nRBD患者更容易发生冻结步态及摔倒；Sommerauer等34也利用步态检测指出PD-RBD患者有着更严重的步态障碍。以上研究结果都提示PD-RBD与PD-nRBD患者的运动症状表现存在着不同，这可能是由两类患者不同的病理及病理生理状态导致的。嗅觉减退是帕金森病患者一种常见且独特的小运动症状。已有大盘文献报道PD-RBD患者嗅觉减退的出现频率及严重程度比PD-nRBD患者高29,30,31,32,35。但也有部分文献报道PD-RBD患者与PD-nRBD患者之间的嗅觉无显著差别36,37。总体来说，PD-RBD的嗅觉减退的程度至少是与PD-nRBD相当的。认知功能损害是帕金森病患者常见的非运动症状。大地临床研究结果表明,在病程相当的前提F,相较于PD-nRBD患者，PD-RBD患者的认知功能损害会表现得更为严重38,39,40,而纵向来看，PD-RBD患者通常也较PDFRBD患者有更快的认知卜降速度29,41,42,43。除临床研究外，KCnney等44通过分析PPM1.数据库发现RBD为帕金森病患者发生认知障碍的危险因素；Mao等45、Maggi等46的荟苹分析结果也表明PD-RBD患者较PDfRBD患者认知受损的情况更加严重。不同研究结果的差异主要体现在不同的认知域匕例如VanPattCn等43认为PD-RBD患者较PD-nRBD患者在注意力方面卜降得更为迅速，而Maggi等46的普萃分析结果表明，除注意力外，RBD与执行、记忆、视空间等认知域的表现下降均相关。神经精神症状是帕金森病患者重要的非运动症状。焦虑和抑郁作为常被研究的精神症状，在PD-RBD及PD-nRBD的表现也有不同。PD-RBD患者较PDFRBD患者焦虑状态更为严重，且随着病情的进展，焦虑相关评分升高速度高于PD-nRBD患者28,30,47o同时，研究发现，PD-RBD患者表现出了更严重的抑郁状态14,27,29,35o就其他类型的神经精神症状而言，PD-RBD患者表现得大多较PDFRBD患者更为严重：1.iU等48指出PD-RBD患者的疲劳感较PD-nRBD患者更为严重；Bruno等25、Amundsen-Huffmaster35指出，PD-RBD患者冲动控制障碍现象较PD-nRBD患者更为严重；也方研究发现，PD-RBD患者淡漠现象更为严重25,26,49;Zhong等50的研究结果表明，PD-RBD患者出现幻觉的比例更高。Xie等27的荟范分析结果表明，PD-RBD患者表现出的抑郁程度及幻觉比例更高。H主神经功能障碍是帕金森病患者不可忽视的非运动症状。已有大殳的文献报道PD-RBD患者较PD-nRBD患者便秘现象更为严重25,26,27,32,51,Chen等52通过分析发现，RBD是帕金森病患者便秘的危险因素。与此同时，也有研究结果表明，PD-RBD患者的排尿障碍（如尿频、尿急、尿失禁等）也更为严重26,32,35,51o除此之外，Ashraf-Ganjouei等51通过帕金森病自主神经功能量表(Sca1.esforOutcomesinParkinson'sC1.isease-Autonomic,SCOPA-AUT)发现PD-RBD患者体温调节功能及性功能明显差于PD-nRBD患者。研究发现PD-RBD患者体位性低血压较PD-nRBD患者更加明显35,53。与此同时，也有一些文献指出PD-RBD患者与PDFRBD患者之间的自主神经功能表现并无显著差异，例如1.iU等48、Pave1.ka等36利用非运动症状量表(NOn-MOtOrSymPt