2024中国自体骨移植临床实践指南要点（全文）.docx

2024中国自体骨移植临床实践指南要点（全文）自体骨是临床最为常见的植骨来源，也是骨移植材料中的“金标准”。自体骨移植在骨科领域中主要用于修亚骨不连、骨感染和骨肿痂术后骨质缺损。自体骨移植是骨科最常见的手术技术，据报道全世界每年自体骨移植手术超过200万例次。选择合适的供区，规范化的手术操作，减少供区相关并发症等，目前均未检索到临床指南或专家共识。鉴于合适的取骨指征、规范的手术操作、减少供区并发症对临床工作和医师培养具有重要指导意义，中华医学会骨科学分会创伤骨科学组、外固定与肢体重建学组、国家骨科与运动康更临床医学研究中心和北京医学会显微外科分会蛆织国内多学科专家共同制订中国自体骨移植临床实践指南（2024版）。本指南系统评价了国内外近年来发表的自体骨移植领域系列文献和相关循证医学研究证据，增加了基于国人循证医学研究的数据，旨在进一步规范我国自体骨移植的适应证、技术和预防取骨部位并发症。第一部分指南制订方法学一、共识发起机构与专家组成员本指南由解放军总医院骨科医学部、河北医科大学第三医院骨科发起并负费制订，国家骨科与运动康复临床医学研究中心、中华医学会骨科学分会创伤骨科学蛆、中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组和北京医学会显微外科分会组织骨科领域的方法学专家，提供指南制订方法学和证据评价支持。启动时间为2022年2月13口，定稿时间为2024年1月30日。二、指南使用者与应用目标人群本指南适用于我国二、三级医疗机构的专科医务人员，包括骨科医师、老年病科医师、风湿科医师、癖痛科医师、康更科医师及相应专科护士，以及保健机构的医务人员。推荐意见的应用H标人群为需要自体骨移植患者。三、临床问题的产生与重要性评价临床问题的形成过程严格按照指南临床问题形成方法进行并结合De1.phi法的循证思维“主要步骤包括：拟定咨询条目及提纲、确定专家组成员、多次函询及条目修订、调查结果的统计分析及反馈。本指南工作组通过第一轮开放性问卷调查收集116份问卷共计58个临床问题，调研对象为全国多个省市、不同级别医院的各级医师；而后对收集到的临床问题进行汇总，最终得到46个临床问题。随后进行第二轮调查，对临床问题的重要件进行评估（每个临床问题的重要性分为五个等级，即非常重要、比较重要、一般重要、不太重要以及不确定），通过对每个重要性级别进行赋值和汇总，最终将40个临床问题进行了重要性排序。之后通过第三轮讨论，对重要临床问题再次解构、删版和综合，并最终确定了纳入本指南的19个临床问题.四、临床问题证据检索针对纳入的临床问题，按照循证医学文献检索格式对临床问题进行解构C以“自体骨移植”“骨移植”“植骨”“松质骨移植”“血供”“取骨术”“骨瀚移植"“骨皮帽"uauto1.ogousbonegraftingw,auto1.ogousbonetransp1.antation""bonegrafting*bonegraft”bonegrafts""bonetransp1.antation,mb1.oodsupp1.y*1*boneharvesting*4bonegraftharvesting”bonef1.aptransp1.antationmmbonef1.apgraftingw"Osteocutaneousf1.aps”为检索词，根据解构的临床问题进行证据检索：(1)检索数据库，包括中国知网、维普科技期刊数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库、Pubmed、Embase和Cochrane1.ibrary数据库。(2)检索研究类型及纳入标准：优先检索5年内已发表的系统评价、芸萃分析、随机对照试验(RCT)以及队列研究、病例对照研究等C证据不足或证据等级较低时，增加检索5年以前发表的系统评价、荟萃分析、RCT以及队列研究、病例对照研究等.(3)排除标准：主题相关度不高的文献；质量过低、证据等级不高的文献；无法获取全文的文献。(4)检索使用顼先设计策略进行，并通过Cochrane协作工具对所有合格的文献进行方法学质地的严格评估,检索时间为建库至2022年6月20H(5)草拟指南正文前对最近发表的证据开展进一步检索，更新检索的时间为2023年9月20日。(6)按照检索策略共直到相关中英文文献434423篇,使用Endnote软件排除重复文献，而后通过阅读标题、摘要和全文筛选，依据纳入和排除标准，最终共纳入文献IO1.篇，包括99篇英文文献、2篇中文文献。五、证据质量评价针对系统评价和昌萃分析使用系统评价的方法学质量评价工具进行方法学质量评价；针对RCT试验使用COChrane风险偏倚评价工具评价；针对观察性研究使用纽卡斯尔-渥太华量表对相应类型的研究进行方法学质量评价。本指南采用的文献等级评定标准参照推荐意见分级的评估、制定及评价（GRADE）分级体系工作蛆和其他工作组的相关方法评估研究证据体的质量。结合研究设计和其他证据特征综合判定研究的证据级别（表1）和推荐强度（表2）。采用国际通行的De1.Phi方法组织专家投票,修订达成相关陈述，表决意见分为6级，即完全同意（1。0%）、基本同意（80%100%）、部分同意（60%80%）、部分反对（40%60%）、较多反对（20%40%）和完全反对（020%）。六、推荐意见形成专家组基于现有证据，同时考虑我国真实临床情况，共开展了三轮的讨论沟通，86名专家对共识推荐进行讨论、反馈和修改，对有争议的推荐意见多次讨论，最终达成共识。专家投票同意程度80%的陈述达成共识意见，最终共形成19条陈述意见C推荐意见12为自体骨移植的种类，意见313为不同部位游离植骨的适应证、技术与并发症，意见14-16为常见带血运白体骨移植技术适应证、技术与并发症，意见17-19为自体骨移植相关手术技术，七、计划书与指南注册本指南已在国际实践指南注册与透明化平台(WWW.guide1.ines-)注册(注册号：PREPRE-2022CN621)o在开展指南制订工作前完成计划书的撰写工作。本指南旨在标准自体骨移植的手术适应证、规范手术操作技术，以减少供区相关并发症。不具备强制性，不作为医疗事故鉴定和医学责任认定依据，仅供医疗机构涉及自体骨移植手术的相关医护人员参考。第二部分自体骨移植定义1 .自体骨移植：供区的骨组织游离或者带血供移植到同体的受区部位，治疗骨缺损、件不连或者关节融合的手术操作。2 .骨传导性：骨的立体多孔结构，为新生血管、骨小梁和骨祖细胞等长入提供的一个空间立体支架结构。3 .骨诱导性：骨质内含BMP等成骨诱导蛋白，能够剌激受区周国的间充质干细胞向成软骨细胞或成骨细胞分化，诱导促进新骨形成。4 .成骨作用：自体骨内含才成骨细胞和骨原细胞,移植到受区局部环境后，骨原细胞等直接形成新骨的能力。5 .扩储冲洗抽吸技术：采用能内扩镯系统，在股骨、胫骨粉腔扩髓，冲洗过滤后收集产生骨泥状松质骨C6 .Trapdoor技术：保留帝崎和骼骨内板的微骨取骨技术，保留取骨部位怫峰和附着骨膜、肌肉筋膜，开门样翻开懈靖，在翻开的怫靖区域内、惴骨内板以外取器骨进行自体骨移植，然后缝合重建骼峭的一种微骨取骨技术。第三部分H体骨移植的种类临床问题1：自体骨移植的功能、指征与并发症？推荐意见1：自体骨是骨移植材料的金标准，具有促进成骨作用和提供结构性支拣的功能，供区选择基于受区植骨需求，常见并发症包括供区持续性疼痛、切口血肿、感染和骨折等。（证据质豉：中；推荐强度：强推荐）自体骨移植具有骨诱导作用强、生物学潜能大、无移植排斥反应等优点,是治疗骨缺损、骨不连和关节.融合的金标准。愣骨因取骨方便且对供区影响少，临床应用最为广泛，此外还有肋骨、腓骨、胫骨、挠骨远端、股骨大转子等。不同供区的移植骨各方手术适应证，供区选择应基于手术体位、受区部位、移植骨破、植骨目的以及患者的特殊情况、术者熟悉的技术等。不同供区方不同的取骨技术和并发症，常见的并发症包括供区疼痛、神经损伤、感染、骨折；以及延长手术时间、增加失血量和取骨量有限等不足。证据概述：Myeroff和Archdeacon1回顾自体骨移植供区选择和取骨技术的文献，认为自体骨移植适应证包括：骨折延迟愈合、骨不连、骨缺损、关节融合，感染、肿痛术后件缺损等。移植骨数量、移植骨种类、手术体位、植骨部位等决定广供区的选择和取骨的技术2。常用的取骨部位是前侧帏峰，此外还有后侧偏崎、肋骨、腓骨、胫骨干临端、槎骨远端和股骨大转手等3。常用的取骨技术才切开取皮质骨、松质骨、皮松质混合骨和环锯取骨术，Trapdoor技术，髅臼铿取骨术和R1.A技术等1,3-6。Bak1.Win等5报道自体骨几乎可作为一个完美的植骨材料，主要缺点为来源有限和供区并发症，并发症发生率为20.6%,多为供区持续性瘩痛、切口血肿、感染和副损伤等。临床问题2：自体骨移植的分类与选择依据？推荐意见2：自体骨移植分为带血供自体骨移植和不带血供自体骨移植，带血供骨移植可分为带带骨移植或吻合血管骨移植。不带血供自体骨根据骨质结构分为皮质骨、松质骨、皮松质混合骨和全骨（骨段）移植C皮质骨适用于结构性骨缺损，松质骨适用于容积性骨缺损和表面植骨。（证据质量：中；推荐强度：强推荐）皮质骨具方件传导性，提供功能性支持，适用于结构性缺损。皮松混合骨兼具皮质件的力学支撑作用和松质骨的件诱导性和成付作用。全骨移植多为腓骨和肋骨移植，修复四肢长骨的节段性骨缺损、关节重建和脊柱植骨融合等。带血运自体骨移植宜接与受区骨发生愈合，不需要缓慢的爬行替代过程，适用于大段的骨缺损、受区感染或者血供不良的结构性骨缺损。松质时移植后部分成活的细胞和孔隙结构，容易重建血管，具有骨诱导性、骨传导性和成骨作用，但不能提供机械支撑，多用于包容性骨缺损和骨不连的表面植骨。证据概述：自体松质骨移植后，部分存活的骨原细胞与移植物孔隙和局部细胞因子结合，促进血管生成和间充质干细胞募集。自体松质骨可在2d内完全血管化，几周内新骨形成，8周内骨小梁重裁，1年内完成爬行替代过程7。自体皮质骨密度高，具有更坚强的整体构型，爬行替代主要由破骨细胞介导，破骨细胞再吸收后，在坏死部位形成新的骨组织8O然而，这种致密的结构限制了皮质骨中成骨细胞，骨细胞和其他祖细胞的进入，移植后的血运重建和融合过程可能需要数年时间，特别是当移植物和植入部位尺寸较大时表现得就更为突出9。带血运自体骨移植是重建大段骨缺损的金标准，具有成骨作用、骨诱导、骨传导和蛆织相容性好等优点，通常适用于感染、肿瘤切除和创伤后大段的骨缺损10,11。临床常用的带血运骨瓣主要有带腓动脉的腓骨瓣、旋慌深动脉的懈骨瓣和肋间动脉的肋骨潘等。以骨的营养血管为蒂的骨海可局部移位修复邻近部位骨缺损、骨坏死；也可切取游离带血管带骨瓣移植,与受区血管吻合修复远离供区的件缺损、骨坏死等12,13。第四部分不带血运自体骨移植适应证、技术与并发症临床问题3:前侧微骨取骨术的适应证？推荐意见3:前恻微骨是毋常用的自体骨移植供区，适用于各个部位骨缺损、延迟愈合、骨不连和关节融合、被骨矫形术等。（证据质生：中;推荐强度：强推荐）自体微骨是件科最常见的自体骨来源，适用于严重的开放性骨折，骨缺损，延迟愈合，骨不连和肿瘤性骨缺损、关节融合和推体间植骨融合术等。游窗前侧懈骨取骨移植具彳位置浅表、操作简单，怖前上棘后方取骨对功能影响小，可提供大成的松质骨、单皮质、双皮骨和三皮质混合骨。松质骨具方骨传导、骨诱导和成骨作用，皮质骨可提供力学支撑作用，骨量大，所以前侧骼骨一直是骨科最常用的供区，也是所有植骨材料的金标准。证据概述：1867年O1.Her等首先发现自体骨移植后在一定的环境卜具有成骨作用。随后，1893年Barth等将自体骨移植后成骨病理生理过程命名为竹的''爬行替代随着时间渐渐推移，RobinSo