2012.11月质量管理实施细则.docx

教学班呈目标.43年度训练质:&目标.43年度科研质量目标.43撮务质量目标.43机关管理越呈目标.43安全保障目标.433.三级科评价指标体系45表25三级科评价指标体系.45注：标”的项H为关键业绪指标(KPI:KeyPerformanceIndication)质量考评概述质量考评项目分类才评臭别分值考评目K目分值主管部门共同部分50分基d质量20医务处政治处院务处护理部财经中心医疗安全5感染控制5科研战备5训练教学5服务质量5军队病人5专业度量120分物床科室20医务处护理部非临床科室20门急诊20信息科20临床护理病区20非临床护理病区20政工管理10分制度管理5政治处效果管理5后勤行政10分行政管理5院务处营房否理4被服管理1时经管理10分经济管理4财经中心财务管理3物资管理3机关工作100分（仅考评机关，天上HH医务处20院首长科室政治处20院务处20分值）护理都20财经中心201.共同部分（50分）>表1基础质量（20分）实施考评单位：机关各部门才评双目才评内容扣分林本身环方法医护核心制度（5分）KPI:5个妆容管度（）未执行收容管理附炭的论现收客,每起扣0.5-1分，病人皆用不计入科空放入（支出按实酢发生颔计入科室成本），时反复逢规的接治区生，停其处方U0.5-1个月网络数据医生莫荷科室人均负荷低于科乐于均值的50V每次扣0.5-1分,提成比下降1-*改校轴诊科提成比时待：连续三个月不达标.医生调岗网络数据新技术、新业分<it«）未中报扣0.5分：未开展扣1-2分专用登记网络数据首次开展的表近行严格审批,每例扣0.5分严培捺技表准入规冠开展新技米新业务，不合格4例扣0.5-1分讨论制度（月）未按规定进行讨论，每例扣0.5-1分助戋财历三级检滂过程）不按时完成各汲检诊每例扣0.5分物受病历什殊检诊操作无上级医师同意或无上级医师在场.每例扣0.5分请示报告（过杈）按现定进行请示报告.未落实每例扣0.5分查看相关圮录业务在房什空无医5三圾教学查腐，母月扣0.5分（月）柚狂病历检攵科宣相关资料次接规定查序每例扣0.5分（过程）危左伤靖员抢枝（过程）科室无检故便宜扣0.5-1分我相关资科拙吏先历危或伤病员抢牧无三级科主任我副高职以上人员到埼,每例扣0.5分会言（迂程）院内会谬未校规定中请改执行会诊,每例扣0.5分外遴会怜未按现定中访或执行会诊,每例扣1-3分物受病历网络找据U（值班）（注程）值班人员就念向位职货，了弟业务范围，室援工作动态，未达到要求每例扣1分查值班情况值班人员脱同每例扣1-3分未按规定遂行文班及填写文班记录,每例扣0.5分查有关记求质量体系科定质量管理体系健全.产烙落实医院IS09000历量认证体系相关规定，质量管足小如每月至少1次对科室未落实扣0.5-1分击看相关（3分）医疗覆量送行自查并有记臬（）记录KPI:1个机关时科宜开具的不合格报告桑求科室制定整改指选并及时反情（过程）未落实扣0.2-0.5分科室针计机关每月通报的医疗质量分析，对本科室缺陷指标纪埴写月庵量分析记录（月）在通报后5个工作日内完成，未落实扣0.2-0.5分严禁私自陀外出诊，由此引起的医柠事故、纠饰等问题仝部由玄任人及所在科室承担（过住年起通规扣1-2分举报投诉参保赛令管足（3分）KPI:2个按相关规定时参保、参合患者进行规范、合理治疗、改伊（）院外查出违规所罚费用等筱从科塞奖金扣除.并条倒扣1-2分：睨内走出逢规每例扣0.5-1分查看相关记录虱保、参合患者身份进疔确认,杜绝E名演替、技床（过程）发现一起扣2-3分，发生截扣除相关料空.监技部门负连带货任加0.5分对参保、参合患者的钟别及时更正（过作）不及时扣0.2-0.5分行政管理（过杈）（2分）KPI:2个竹医院工作人资仪表、春装、举止等管理道行乂督不令格每次扣0.2-0.5分为堂严姑埼守劳动圮律迟到.年退一次扣03分无故不上班一次扣0.5分结果落实中月25a前.将下月门玲百点人员上报门诊管理科不及时扣0.5T分按时完成上级较导及机关布克的任务未完成每次扣0.5分门冷管度（3分）同期门诊量增长率大于8%（）不合格扣0.5T分网络数据现场捡受合理安排门诊节假日出诊，专室停诊极前1个工作H告知门诊管尔科（1.）不合格扣0.5分，C1.诊管理科费连*贵任扣0.5分门诊出诊严格遵守门波出澄管理规定过枉）未落实扣0.5T分信息管理（过底）（2分）KP1.:2个24小时内各£医悦外同健康.咨询并清理垃城信息.每府至少有一条新闻表落实每次扣0.5分现场检受网络数据按要求完成网上咨询、写艮、同页内容史新号任务不合格每次扣0.5分严禁私自修改各种医今文书等电子信息发蜕一是扣0.5-1分.信息科负连奉扣0.5分严格执行网络安仝等各项管理制度不合格每次扣0.3分业务i（过程）（2分）<PI:1个枚披参枷医院姐织的义诊、嵌合体医院会诊、技术帮带等社会公益活动，及各种与专业相关的健康节日宣传（过旬未落实母次才。05-1分活动将记现场检查各英展牌、标识牌号整审批后统一制作未经审批、机电制作扣责任科富O3-0.5分科生按要求计门诊、住睨都大界幕将色技术宣传、并及计更新未落实每次扣0.5分表2医疗安全（5分）实施才评单位：医分处、并理部考评事目考评内容扣分标准考评方法医疗纠访处理KPI:3个未取成暗处的投诉每例和柳美贵任科室05-2分亚投诉便记本及陀内专写猿定后，无以玄任仕发陷为主的医疗纠扮所造成的投济脍偿处理医疗纠访发生的作用以及赔付金籁按一定比例扣除科室绩效奖励。扣除金前=赔付公籁X（科室提成比例+50%S60S）,从当事科文结效奖励中扣除。并扣除当事人所在科室底疗安全3-4分，戚饕定为医疗事故的扣4-5分根媒二五一医院医疗纠访侦防与处理现花及松关规拿M度进行考评及茂内专家宓定后，儿以技术性象陪为主的医疗纠纷所造成的投济路陵处理医疗纠蟒发生的作用以及赔付金if按一定比例加除科室收效奖励.扣除金徵=赔付金能X（科室提成.比例+20%S30%）,从当季料主绩效奖励中扣除。并扣点任书宜田疗安仝2-3分，被奖定为医疗事故的和3-4分经陀内专家宓定后，儿也以稿定以贵任仕、技术H哪个为主的医疗的扮，所造板的贴卷处理医疗幻场发生的皆用以及陈付金题按一定比例扣除科室绩效奖励.扣除今族=赔付金前X（科室提成比例+40%）.从当事科室绩效奖勘中扣除。并扣力任科室医疗安仝3分,被笠定为医6事故的扣4-5分多记费、乱收费引起的医疗纠扮赔付公从科室绩效奖助中全颔扣除,并扣科室医疗安全3分冬保、参合痛人.因未按协议用拈或使用高依耗材引起需瓶付的医疗纠纷将付公从书空绩效奖舜中全领扣除，弁扣科室医疗安全1-3分二级科主任时科室发生的医疗到访枳枚处理并上报不处理、不报才每次扣3分注：1、需扣除的金畿坦江当月技效奖勘总领时,逐月扣除.2,涉及多科室的的均始付，校王院专家组认定的点任比例分林。3、处理纠纷的家定立、诉讼费、是旅费从当事科室结效奖励中札除.4,涉及到职能科空的纠均，职能科室应枳极配合调查。下表3感染控制(5分)实施才评单位：医多处、龙多处、护理部考评H目考评内容扣分标席考评方法感染管理(iitt)KPk3个物业保洁落实清洁与消毒制度.科室对的业保障进行盆处不落实每处扣0.5-1分,科室负逐市扣0.5分现场捡生物品分英收象与清洗，特殊感生消#流洗杼合要求不落实扣每处0.3分随机物受医疗废物皆理杼合要求不合格每次扣0.3分现场捡变履行军仄医忧感染管里戕.定中的科宣相应职点不校规定专项扣0.2分严格执行医院消*技术规范,按要未落实相关的规章制度不落实每项扣02分区反感柒方流行、乱发电势计.及时上报表及时上报扣0.3分通总捡受传烫病、死亡疥例校规定上报卡上根每次扣0.3分抽受病历榆女、叶秣检查治疗、手术前必侦按规定选行检交不合格每次扣0.3分药物不艮反应(ADR)校规定进行上报不合格每次扣0.3分陀内感柒病例按规定上报未上报母次扣0.3分(S)KPk3个洸*制、灭苒剂定期检测，瑞保消毒灭菌效果不合格每次扣0.3分现场捡至支点部门如ICU、产房、母要室、新生儿病房、手术宜、供应室、传染疥房、门急诊榆叁科等感染管理符合要未不合格扣0.3分各种内使、活检帕、导管和其它消毒、灭菌物品杼令无菌要求不合格每次扣0.3分环境卫生学监测符合要求.交点部位物体表而、空毛、医务人员的手消毒符合要求不合格每次扣0.3分紫外线,灯按规定使用、延测不合格每次扣0.2分检攵使用监测记录,现埼婪测传柒性强的高危在抑有防护邦德不合格每次扣0.3分抽支病发表4科研战备（5分）实施才评单位：医务处、抄双部*(目才评内容扣分标准才评方法科研管理(iitt)KP1.:4个按要求完成医院规定的论文载心量不达标每季度扣0.5分丰度考核按专科中心建设细则完成各项工作不合格每项扣0.5分查相关记录外出参加学术活动人员要织融升级或虎级堵就未落实扣0.2-0.5分外出进f学习人员计掌握的新枝术娶尽快开展未落实扣0.2-0.5分年度科斫工作计划制定、合理总扣05分,未落实扣0.5-1分校医院有关规定合理使用学表活动经传不符合每次扣0.2分，通视就宜接从绩效奖励中和除沈城以上料所深邀须我计却实未按计划实施扣0.57分；未上报季度课迪送膜情况，扣0.5-1分战备管理(4tt>KPI:2个战分仄员在位，保忖通讯物道j分钟内不!½与本人直接联系匕每次扣2分退到每例次扣0.5-2分关区事件记*实行战备物资动态管理,严格落实使用、维护登统计制度不合格扣0.2-0.5分现场检查按要求执疔战备任务不落实每人次扣2分年度战备工作一票否决查质量记录> <5训练教学（5分）实拉考评单位：B1./处、炉双部考评事日才评内容扣分标准考评方法训练管理（过旬KPI:2个科宣美有培训计划并定期组织科彼培训未按规定每次扣0.5分查相关记录按姿求参加学衣活动和陀周会无故不参加每人次加0.5分现埼考评按找,定参加医浣姐织的爷令能力考试无故不参加每人次扣0.5-1分作弊#母人次扣0.5-2分查相关记录轮转人员按规定进行科室轮传未按规定轮转,每人次扣