重庆火红农业科技有限公司 “4·14”较大火灾事故调查报告.docx

重庆火红农业科技有限公司414较大火灾事故调查报告2022年4月14日1时左右，位于奉节县夔门街道金盆社区的重庆火红农业科技有限公司发生一起火灾事故，造成3人死亡，直接经济损失约411.3万根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）重庆市安全生产条例等相关法律法规的规定，按照市委市政府象导的批示要求，成立由市应急局牵头，市消防救援总队，奉节县公安局、县应急局、县总工会、县消防救援大队、县农业农村委、县脐校产业中心和奏门街道办事处等派员组成“重庆火红农业科技有限公司FM'较大火灾事故谢查组”（以下简称调查组），调查组卜设综合组、管理组和技术组，同时邀请奉节县纪委监委、县检察院派员参加。调查组按照“四不放过”原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证、综合分析等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质及货任，提出了对相关贵任人的处理建议。同时，针对事故暴露的问题，提出事故整改防范措施.现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（）事故相关企业基本情况1 .重庆火红农业科技有限公司（以下简称“火红农业公司”）,企业类型：有限责任公司（自然人独资）：成立日期：2012年10月31日：注册地址：重庆市奉节县夔门街道金盆社区二组：注册资本：500万元：统社会信用代码：915002360548279354：经营范围：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广：市场营俏策划；水果种植、初加工、料告；网上经营水果等；法定代表人：周*。2 .奉节县橙都电子商务有限公司（以下简称“橙都商务公司”），企业类型：有限货任公司（自然人独资）：成立日期：2015年5月20日；注册地址：重庆市奉节县夔门街道金盆社区二组：注册资本：300万元：统一社会信用代码:91500236339574927F；经营范围：利用互联网销售:农产品、水果、日用百货、服装、鞋帽：预包装食品、散装食品批发、零售：农业开发：农业技术推广服务：网站建设：水果种植等：法定代表人：周*。2019年10月，火红农业公司（甲方）将位丁奉节县夔门街道金盆社区二组的脐橙加工厂区厂房出租给橙都商务公司（乙方）。双方在房屋租赁合同中约定，“因租货房屋侦量存在瑕疵给乙方造成损失的，由甲方承担责任”。上述两家公司系两个独立企业，实际上由周*和周*两人共同管理。其中周*主要负贡火红农业公司脐橙加工厂和橙都商务公司的日常经营管理，周*主要负责火红农业公司果园基地的水果种植管理工作。（二）事故企业主要建筑情况。1 .整体布局火红农业公司脐橙加工厂区位于奉节县夔门街道金盆社区二组，占地面枳8456m2.厂区分为“主厂房”“装卸区”“管理人员宿舍楼”“员工宿舍和仓峰楼”和“综合楼”。“综合楼”集值班室、电商直播室、住宿等功能于一身，系此次事故的事故场所：“倒工宿舍和仓库楼”系此次事故的火灾波及场所。2 .失火建筑拢本情况失火建筑位于火红农业公司西南例厂区人口附近，事故过火建筑涉及两栋，分别为“综合楼”（事故场所）和“员工宿舍和仓库楼”（火灾波及场所），两栋建筑为贴邻建造。（1）事故场所为地卜一层和地上两层建筑物，总建筑面枳约183m2（不含地下一层）。该建筑地下一层为临5201省道用层，作为储物空间e地上一层主要布局：从南至北依次为值班室（兼卧室）、大办公室（内置6台电脑及办公工位）、周*办公室和电商直播室（橙都商务公司直播），一层面积约88n2.地上二层主要布局：从一层楼梆通向二层处设防盗门一扇，门内设会议室和两间卧室，会议室居中布置，其南北两恻均为卧室，卧室通过会议室进出，二乂窗户设有金屈栏杆防盗网，二公面积约95m2°一层和二层通过北侧的室外楼梯连接.（2）火灾波及场所为地上两层建筑物，总建筑面积约714m2.该建筑一层主要布局：由南至北布置厨房（紧邻南侧“事故场所”室外楼梯间）、食堂、水果转运用塑料篮筐堆垛仓库，一总面积约357m2:二星主要布局：办公室（2间）、宿舍（15间）、卫生间（1间），分两侧布置，中间为过道，二层建筑面枳约357112（不含一、二层之间的钢制楼梯面枳）。3 .建造及装修情况2013年9月10日，揖庆鲍威脐橙产业发展有限公司与火红农业公司签订租赁合I可，将位于奉节县白帝城风景区管委会金盆村二社（现为夔门街道金盆社区二组）的果品加工厂土地8456m2租赁给火红农业公司。2013年9月19日，火红农业公司相用土地和生产线设备后，开始自行修建脐橙加工厂，厂区包括“主厂房”“奘卸区”和“火灾波及场所”等建筑物。2013年12月，火红农业公司脐橙加工厂厂区修建完成。2015年上半年，火红农业公司在厂区西南储入口附近，修建“事故场所”用作火红农业公司办公和住宿。2019年10月，周*租赁“事故场所”并作为橙都商务公司办公和住宿合用场所。2020年,周*组织工人将“事故场所”重新进行装修分区，层办公室增设橙都商务公司电商直播室：二层增设会议室。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过4月13日23时许，词*与部分工人在一楼厨房吃烧燧。4月14日0时许，工人们吃完烧烤后陆续离开国房回到二楼宿舍，周*回到事故场所。1时4分，丁*驾验货车从夔门高速路口下道，前往草堂镇娶莲村途中经过金盆社区二组时发现火情，立即拨打“110”和“119”在此期间，工人们被周*呼救声惊醒后纷纷下楼察看情况。此时，事故场所一层南侧位置火势拓烈，周*在事故场所二层敲打窗户呼救.但因窗户全部设有金属栏杆防盗网致使其无法逃出,现场工人立即使用水管、水桶、灭火器、叉车等工具进行灭火施救.但火势已经无法控制，导致事故场所办公室墙壁发生坍塌，致使火势大肆蔓延。1时30分，奉节县消防救援大队到达火灾事故现场开展灭火救援。2时42分，消防救援人i将明火基本扑灭，发现周*»、姜*以及周*3人均己死亡。（二）奉节县委、县政府应急处置情况事故发生后，奉节县委、县政府高度重视，县委书记张果统筹调度，县委副拈记、县政府县长巩义胜，县委常委、县政府常务副县长胡云浩，县委常委黄双双，县政府副县长、公安局长肖洪波赶赴现场指挥救援处置工作，并成立综合协调、事故原因调杳、网络舆情管控和事故善后4个工作组。县应急局、县公安局、夔门街道办事处等按各自职能职贡开展应急处置工作。目前善后工作已完成，3名死者已安葬。三、现场勘查和相关调查情况（'）现场勘查情况失火建筑（事故场所和火灾波及场所）过火面积约540m2.1 .事故场所，建筑主体结构为两层钢框架结构，承电结构为工字钢、惜钢，墙体为单层彩钢板或聚纸酯泡沫夹芯板，屋面为彩钢板，楼板为钢框架上铺木质地板。事故场所建筑已完全烧毁，钢结构主体严至变形、扭曲和垮塌，现场一层地面铺设救援竹跳板。死者周*发现于地卜.一层东侧地面，成人体态，呈仰面状，碳化严重：死者姜*发现于一层东侧地面倒塌的彩钢板网墙上，成人体态，头期东，面部朝下，炭化严重，四肢过火烧失；死者周*发现于一层东侧地面倒塌的彩钢板隔墙上，婴幼儿体态，头朝东，面部朝上，身体上蜷缩状，炭化严重，下身烧失。2 .火灾波及场所，该建筑一层食堂南侧彩钢板变色、轻微变形，内部未过火，有少量烟熏痕迹“仓库内部未过火，无烟熏。二瓜分工宿舍受高温浓烟炙烤，烟点痕迹较重，彩钢板外墙、隔墙轻微变形，二以南侧外墙变形最重，东西墙变形由南至北逐渐减轻。3 .渝BZ1757/鄂HmnI挂号重型半挂牵引车，事故发生时停放于S201省道路边并毗邻事故场所。该军车头朝南，车身顶部与事故场所-层地而平齐，乍头东侧部分过火，上方有西墙彩钢板等掉落物，烧损程度东侧重于西侧、上部重于卜部。（二）相关调查情况根据气取资料证明，2022年4月13日21时至4月14日2时，奉节县城无宙电活动，天气为阴天，无降水，气温20.8C至23.9C：失火建筑附近无烟囱，事发当日没有烟花燃放情况，现场未发现烟花残留物。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（）死者基本情况（3人）1 .周*,男，48岁，汉族，2 .姜*（周*之妻），女，50岁。3 .周*（周*之孙），男，约10个月。周*生前系检都商务公司法定代表人、经理及火红农业公司脐橙加工厂实际负贵人：姜*生前系橙都商务公司监事。（二）直接经济损失1 .丧葬及售后赔偿费用：360万元。2 .财产损失：约51.3万元。以上合计：约411.3万元。五、事故原因分析及性质(一)直接原因经奉节县公安机关现场勘察及相关调查，智未发现人为纵火和刑事案件的可能性。经调查组综合分析认定，本次事故系电气线路故障引发火灾。事故场所二层窗口安装阻碍逃生的金属栏杆防盗网，导致火灾发生时三名死者无法通过窗口逃生。(二)间接原因1 .建筑材料和防火间距不符合消防技术标准.系导致火势迅速蔓延的主要原闪。一是事故场所和火灾波及场所属丁“三合一”场所，墙体及屋顶采用镀锌聚氨酯泡沫夹芯板和彩钢板，耐火隔热性和耐火完整性不满足建筑设计防火规范要求，泡沫夹芯板燃烧产生有毒烟气，存在严重火灾隐患，违反中华人民共和国消防法第二十六条第一款的规定。二是事故场所与火灾波及场所贴邻建造，防火间距未达到6建筑设计防火规葩要求，不具备贴邻建造条件，违反中华人民共和国消防法第十六条第四项的规定。火灾波及场所高出事故场所的建筑外墙开有窗口、洞口，无防止火灾通过窗口及洞口硬延的措施，导致火灾自事故场所向波及场所二层蔓延并烧毁办公室和工人宿舍区域。2 .消防设施不符合消防技术标准，系导致三名死各难以逃生救援和初期火灾难以补救的主要原因。是事故场所建造外墙违反£建筑设计防火规范和住宿与生产储存经营合用场所消防安全技术要求相关要求，未设置可供消防救援人员进入的窗口。二是火红农业公司脐橙加工厂厂区未严格按照£建筑设计防火规范要求设置室外、室内消防栓系统，违反中华人民共和国消防法第十六条第二项的规定。3 .火幻：农业公司脐橙加工厂厂区电气线路设计、敷设不符合国家标准.部分电气线路敷设未严格按照低压配电设计规范耍求采取穿管安装等保护措施，违反&中华人民共和国消防法第二十七条第二款的规定.4 .火红农业公司未严格落实企业消防安全管理主体责任。火红农业公司未组织开展日常防火安全巡查并消除火灾隐忠、未对从业人员开展消防安全教育培训、未定期组织从业人力进行灭火和应急疏散演练，上述行为违反重庆市消防安全员任制实施办法（重庆市人民政府令第298号）第十五条第一项、第四项、第五项的规定。5 .违法建筑的监督检查及日常排杳工作开展不力。失火建筑自2013年9月开始修建直至本次事故发生，均未取得£建设工程规划许可证，居于违法建筑。但上述违法建筑并未得到有效治理。（三）事故性成通过对直接原因、间接原因进行综合分析，经调查组认定，本次事故是起较大生产安全责任事故。六、事故暴露的主要问题（一）屈地街镇及辖区派出所I.夔门街道办事处（以卜.简称夔门街道办）：一是针对事故企业未严格实施消防监督检查，未及时发现并消除事故企业存在的火灾随忠；二是辖区范围内未组织开展劳动密集型企业、“三合一”场所、彩钢板建筑等方面的消防安全专项治理；三是未严格指导督促金盆社区落实消防安全“网格化”管理责任：四是未严格按照6窑节县消防安全委m会关乎印发全县今冬明春火灾防控工作方案的通知（奉防发（2021）7号）要求，未有效推进辖区厂房库房消防安全整治工作，未完成辖区厂房库房排查任务，未将火红农业公司脐橙加工厂内的厂房库房情况录入“专项整治信息系统”：五是未严格落实辖区违法建筑日常巡查机制，针对事故场所属于违法建筑的情形未向负有查处职贪的行政主管部门报