川崎病冠状动脉病变的临床处理建议.docx

川崎病于1967年被首次报道,川崎病冠状动脉病变(COrOnaryartery1.eSions,CA1.)已成为较常见的获寿性心血管疾病之一.2012年我国专家首次发布“川崎病冠状动脓病变的临床处理建议”，对我国川崎病患儿CA1.的诊断、治疗和长期防访管理起到了规范作用，在临床实践过程中积累了较多的经蛉。近年来国际上关于川崎病CA1.的临床研究也有了新的进展.H本循环协会和美国心脏病协会亦相继更斯了川崎洞冠状动脉后遗症的诊断和处理相关指南.一、川崎病CA1.的枪理特点川崎病存在3种相互关联的血管病变过程:急性自限性坏死性动脉炎(ne5izingartcri1.is.NA)、亚急性或慢性(subacute/chronic,SA/C)血管炎和管腔肌成纤维细胞增生(I1.IminaImyofibrob1.aMicpro1.iferation,I.MP).NA是与川崎病发病同步的血管内皮的中性粒细胞炎症，呈自跟性过程，开始并结束于发热的2周内，NA开始于内皮，并依次帙坏内膜、内冲力层、中原、外弹力层和外腴,形成囊状动脉痛，可导致动脉歉破裂或血栓形成，是川崎病早期死亡的主要原因.NA主要索及冠状动脓和中等大小具有肌层和弹力纤维的非冠状动脉(胺窝、肋间或骼骨、肠系脱肌动脓等).SA-C血管炎与川崎病发病非同步，是种以小淋巴细胞为主的炎症过程，可以在发病的2周内开始并持续数月至数年，并与1.MP病变密切相关“SAK：血管炎自血管外膜或血管周围组织开始,并在进展到管腔的过程中不同程度地损伤皿管壁,可呈轻微扩张的梭形状态(极形动脓痛)或诳行性扩张形成囊状动脉痛，并可形成血栓.1.MP是由内膜平滑肌细胞来源的病理性肌成纤维细胞的增生过程，肌成纤M细胞在SA,9炎症细胞背景卜产生细胞外介质参与病变(SA.C-1.MP),我环形和对称性，导致不同程度管腔狭窄.SAZC-1.MP病变不是肉芽组织或献痕组织，不发生机化、钙化或再通与SAZC血管炎一致，1.MP可以在发病的2周内开始并持续数月至数年.:、川崎病CA1.的定义和风除分级1 .定义：川崎病CA1.包括过状动脓扩张、冠状动H次描(co11>narj,arteryaneurysm.CAA)形成、冠状动脉狭窄和闭宾等,临床上判断CAI的主要依然是冠状动脓内径的绝对值.其优点是数值直观、测球简便，但由于受到患儿年龄的影响，有一定同限性。近年来，经体表面积校正的Z值被认为可以更好地判断CA1.的严重程度.日本KobayashiC及加拿大Da1.1.airc()建立的两个Z值计算系统是目前使用较为方便的系统.与Kobayashi数据库相比,Da1.1.aiir数据库的优点是提供左P1.施支(1.eftcircumf1.ex,1.CX)和右冠状动脉<rightcoronaryartery,RC)主干近段、中段、远段3个部位Z值。对于远端没有Z值的冠状动脉，可以采用管腔内径大于邻近冠状动时:内径的1.5倍作为冠状动脓贫张的标准，签于我国尚未建立相关标准.Z值的应用也未形成共识.故本建议推荐在判斯CAA大小时,采用以下综合指标(表I).表1川崎福冠状动脉痛大小的分型及定义分型内彳生(mm>内径/邻近段aZfft小型冠状动脉痛或冠状动脉扩张<4<1.52-<5中里冠状动脉痛>4-<81.5-4.05Y10巨大冠状动脉版>8>4,0>10注；a为年诊之5岁2 .风险分级：根据冠状动脉解剖形态的异常情况.结合是否存在心肌缺血.对川崎病CA1.进行风险分级(我2).CAI.多累及近段，近段无异常而仅远端受累的情况罕见，多数患儿仅为轻度扩张,大多在48周内恢IS正常.巨大CAA发生率为（）13MO7O%恢亚的可能性小.值得注意的是，部分忠儿尽管冠状动脓内径恢及正常，但存在血管结构和功能持续异常，可进展为狭W或闭塞，表2川崎病冠状动脓病变的风险分级风险级别分级标准1任何时期冠状动脉均未受累<Z（f1.<2）I1.急性期冠状动脓有轻度扩张,在病程30d内恢复正常III新程30d后仍彳j冠状动脉单个小至中型冠状动脉痛IIIa小型冠状动脉痛（Z值2.5Y5）IIIb中型冠状动脉的（Z伯5<IO,旦内径绝对值<8mm>IV巨大冠状动脉痛（Zff1.*0,或内径绝对伯*mm）,或I支冠状动脉内行多个动脓箱，未达到V级V冠状动脉相伴冠状动状狭窄Va不伴心肌缺血Vb伴心肌缺血三、川崎病CA1.的检测方法1 .超声心动图:经胸超出心动图对检测冠状动脉近段异常具有高度的械感性和特异性，是目前畛断CA1.的首选方法，冠状动味的常规测此内容有5I¾.（I）左冠状动脓主干（1.eftmaincoronaryartery.1.MCA）：（2）左前降支（1.eftanteriordescending*1.AD）近段：（3）1.CX：（4）RCA近段：（5）RCA中段.标准测出部也见表3.上述5项为每例患儿都陶测出的部位,有冠状动脉扩张尤其是巨大CAA的患儿应尽可能测吊RCA远端认至后降支，除了测址首腔内径（血管内缘至内缘距离外，还应观察管腔内是否有血检形成和狭窄.出川崎病引起的1.MCA扩张往往不累及开口,但大多伴有1.AD和（或）1.CX扩张.«3超声心动图冠状动脉的常规测址内容和标准测珏部位名称检测部位观察切面1.MCA一左冠状动脉开口和回旋支脚什旁主动脓蚯轴；胸骨旁左心室长釉（探头分叉的中间部位上顿）：创突下心室长轴1.AD近段1.AD开口后的3-5mm胸件旁主动脓短轴：胸骨旁左心室长轴（探头上悦：胸的旁左心型短轴1.CX1.CX开口后的3-5mm胸科旁主动脓短轴：心尖四腔RCA近段RCA开口后的35mm脱件旁主动脉短轴；胸骨旁左心室长轴（探头卜斜）：到突卜右心室流出道的冠状切面：剑突下房室沟水平的短轴切面RCA中段右房室沟胸骨旁左心室长轴（探头下斜）：到突下四腔：刻突下左心室长轴：到突下房室沟水平的短轴：RCA近、中段均可在胸科旁非标准西腔切面的房室沟处观察RCA远段右后房室沟低位心尖四腔：剑突下心房长轴后降支后室间沟低位心尖四腔：制突下心房长轴：腑什旁左心室长轴（探头下斜）:后空间沟注：1.MCA为左冠状动脉主干；1.AD为左前降支：1.CX为左回他支：ReA为右冠状动2 .冠状动脓造影tcomnaryangiogmphy.CAG：为诊断CA1.的金标准.对于巨大CAA或中型CAA但I支冠状动脉内存多个或匕段动脉施，建议在恢红早期(病程23个月首次行CAG,详细评估CA1.的形态和程度，确定治疗和随访方案，川崎病急性期行心导管检查引起血管不良事件的风险较高，故不建议在精程2个月内进行CAG：如果在随访过程出现新的心肌块血证据,也议重更CAG.中型或巨大CAA随访过程中如果超向心动图提示动脉施消退.需进一步行CAG或其他检查方法加以明确，以决定是否调整治疗方案。3 .其他：常用的有多层螺旋CT1.h1.管成愎(mu1.ti-putedtomographyangiography.MSCTA)、磁共振冠状动脉成像(Hiagnciicresonancecoonar)angiography,MRCA>.急性期如果超泮心动图显示冠状动脉内血栓形成侔检我凤哙或已经发生栓泥，可行MSCTA协助判断。MSCTA或MRCAUJ用于川崎就CA1.的随访。四.川崎病CA1.心肌缺血的评估儿也发生心肌缺血时通常无症状或症状被忽略.因此对于有严的CA1.的患儿需注意评估是否存在心肌缺血，(一)血液标志物主要包括心肌肌的蛋门T或1(CardiaCgponinTOr1.CTnT或CTnI)及肌酸激筋同工陆(creatinekinaseisoenzymes,CK-MBi-1.h1.;1.cTnT或cTn1.是心肌损伤坏死的机忑物.分别在心肌损伤后1218h和9(卜12Oh达峰值，恢复正常的时间分别为IO15d和57d,CK-MB在心肌损伤的46h出现,23d恢发正常,但CK-MB受影响因素较多,不能单独作为心肌损伤的标志.(二)心电图包括常规心电图、24h动态心电图及负荷心电图。常规心电图依测心肌缺血的敏总性较低，时中型和巨大CAA伴或不伴冠状动脓狭窄的患儿均建议定期进行他荷心电图检查(运动平板试睑),但运动平板试验仅适用于学龄期或更年长的患儿I1.敏感性也不高.有冠状动脓狭窄或CAA患儿至少需要进行一次24h动态心电图检查观察是否有心律失常或缺血改变。()超声心动图1 .经胸超声心动图：可评估心肌节段性运动不良、心肌缺血引起的腿索和卷膜损伤及心功能状态,可结合组织多普初显像和二维斑点追踪分析心肌的变形与应变率，评估不同节段心肌的缺血,2 .负荷超，“心动图(s1.ressech<xran1.iography.SE)：包括药物SE和运动SE,二者的敏礴性均高于照纯运动平板试验.运动SE仅适合于大龄患儿.用于SE的药物包括多巴的丁胺、腺仟或循酸腺件(adenosinetriphosphate.ATP),双嗜达莫，以多巴的丁胺临床应用较多。(四)核素心肌灌注显像(myocardia1.perfusionimaging.MPI>应力性心肌单光子发射计算机蜥层扫描(sing1.ephotonemissioncomputedtomography.SPECT)可观察CA1.引起的心肌缺血或4注不足.儿球通常使用铅CR)标记的心肌孤注剂，可I可时进行运动或药物负荷MPIMP1.存在可逆性灌注缺损是川崎病患儿随访中预枪心脏事件的一个强有力因素.如果负荷MP1.有心肌缺血，24h后再做龄男MP1；倒荷MP1.行心肌缺血，但加息MPI快更正常.提示心肌缺业为可逆性.我国的用较多的是ATP负荷甲基界册类化合物(99RmM1BI)MPI.MP1.存在假阳性现象,可能与内皮功能障碍有关.MP1.的禁忌证包括：彳i哮喘、慢性阻生性呼吸道疾病史，病态卖房结综合征，：、三度房室传导阻海，急性心肌梗死，心功能在羯，低血压和裔血压.（五）其他心脏破共振成像可进行解剖成像和负荷技术,规察川蛤病患儿冠状动脓解剖、心肌炎症、心肌纤维化并可诱导灌注缺损，但日前临床应用数据有限，正电子发射断层扫描可以检心肌血流储和内皮功能的战弱,因此是检测川崎就患儿心肌缺血的另一种潜在的方法。五、川崎病CA1.的药物治疗川崎病CAI.药物治疗的目的是预防和抑制血栓形成,增加冠状动脉血漉，预防或解除冠状动脉痉享，降低心脏工作负担，保护心肌，防止血管壁正塑，具体治疗方案需根据CA1.格床风险分级，见表4.妇空UI%病冠状动脉病变风险分级的治疗方案风险级别治疗方案11种抗血小板药物应用至病程23个月U1种抗血小板药物应用至病程3个月I1.IIHa1种抗血小板药物至少持续到动脓描消退I1.1.b加用另一种抗血小板药物IV 小剂量阿司风林联合抗凝药，可考虑给予P受体用海剂VVa小剂量阿司兀林联合抗凝药：Ur考虑给予P受体阳海剂VbPC1.或CABG及冠状动脓成形术：阿司n林联合抗凝药：0受体阻滞剂及其他心肌保护药物注：PC1.为经皮冠状动肤介入治疗：CABG为冠状动脓旁路移植术（一）预防和治疗血拴形成1 .抗血小板治疗：应用抗血小板药物是川崎病患儿的基础性治疗.最常用的药物为阿司匹林,其他药物包括双喀达莫和氯用:格宙.具体药物的使用方法和注意事项见表5.U比格甫为成人常用药.但我国尚无儿童用药说明,本建议根据日本及美国川崎病畛疗指南、美国儿通及新生儿药物手册以及我国5年来临床应用经胺制定此