从创新到标准化 腹腔镜肝切除术进展和展望（1990-2020）.docx

摘要腹腔镜肝切除术自问世至今已有近30年历史，从最初对肝脏良性肿瘤实施楔形切除，到现在针对恶性肿痛采用各种联合及杂术式去尝试获取不逊于开放手术的肿痛学疗效，其理论体系经历了探索、成熟与创新的发展过程，同时伴防技术和器械科技的进步.目前，腹腔镜肝脏外科正向术式的标准化和进一步推广乃至普及的目标迈进。1991年，美国妇科医生ReiCh等门尝试在腹腔镜妇科手术中对位于肝脏浅表边缘的良性肿物实施同期切除并获得成功，开启了肝脏外科学领域一个全新时代.自此，普通外科医生才开始关注这项技术，以腹腔镜肝切除术(Iaparoscopic1.ivcncscciion,1.1.R)为代表的微创肝脏外科(minima1.1.yinvasivdivcrsurgcry)体系正式开展，推动了现代肝WE外科学的新进程。1.1.R由于兼具精准和微创的双重优势，已成为肝脏外科的重要组成部分。本文将对其发展历程和现状进行评述，并作一展里.I偶然中的必然-始于上世纪末期的探索早在20世纪末，经过东西方先聊们的共同探索和发展，肝脏外科学领域取得了令人瞩目的突破和成就，曾经的高难度外科已然再无禁区。但相对于同时期已经基本构架成熟的微创妇科或胃肠外科，微创肝脏外科无疑更加具有挑战性.术野深遽、脉管繁多、血供丰富等肝脏固有的解剖学特殊性，使得1.1.R的发展远远滞后于开放肝切除术(OPCn1.iVCncscction,O1.R)o当时，受时代的局限，普通外科侯生热衷于实施微创胃肠外科手术，对腹腔镜技术在肝脏领域的应用仍普遍持谨慎态度，但开放肝脏外科的辉煌和微创外科理论技术的逐渐成熟，为1.1.R的萌芽已埋下伏塔2,在首例1.1.R问世之后，1992年，Ganger等即在微创和能量外科涔械的梢助下，完成了1例相对狂杂的腹腔镜肝脏良性肿痛切除术。1993年，Wayand等实施/第一例肝脏转移性恶性肿瘤的腹腔镜下切除.1996年，文献报道成功实施第一例腹腔镜下规则性肝左外叶切除术。与此同时，中国学者也敝锐地参与到该领域中来，并做出了积极的贡献。1994年周伟平等实施了中国首例腹腔镜肝癌切除术,李朝龙等也随后报道了自身实践经验。1.1.R从问世伊始，短时间内即获得迅速突破.这与当时国际范围内开放肝脏外科领域的高度发展密切相关，同时也依赖于腹腔镜目肠外科领域已有的较高技术及耦械发展水平,当时，几乎所有开始尝试实施1.1.R的普通外科医生均有丰富的开放肝脏外科和腹腔镜胃肠外科手术经验,Gayet曾将腹腔镜胃肠外科手术经验视为1.1.R成长曲线中必不可少的一环3.相对困难的1.1.R，以传统O1.R体系为基础，汲取并结合当时已基本成熟的眼腔镜Fi肠外科领域经验、技巧和器械设备的应用方法，符合外科理念和技术的发展规律，其发展模式在1.1.R的探索阶段具有必然性和重要意义，尽管后来的发展与这种最初的模式渐行渐远。2安全性到有效性的逐一证实从1.OUiSVi1.Ie宣言到Morioka共识新世纪过去的近二十年间，1.1.R的理论技术体系经历了从建立伊始到逐渐成熟、羽翼丰满的关键时期，其可行性、安全性和有效性被逐步证实。国际上致力于1.1.R的学者们曾分别两次举办世界大会就1.1.R的发展状况做H1.综述评估并达成宣言和共识(1.OUiSVi1.Ie2008和MOriOka2014).早在2008年的1.ouisvi1.1.e宣言4中，学者们已一致认可1.1.R是一种安全有效的手术方式，可由训练有素且同时具有肝胆及腹腔镜手术经验的外科医生来实施。同时呼吁国际社会应建立统一的培训标准和资格认证体系，确保施术标准和治疗效果的致性。2014年Morioka共识5更是进一步指出，无论从短期还是长期结果来看，小范围腹腔镜肝切除(Minor1.1.Rs)都能被视为标准术式。同时该宣言也指出大葩围腹腔镜肝切除(Major1.1.Rs)由于存在较为陡峭的学习曲线而应被建慎实施，1.1.R的发展是迅速的，越来越多的权威性研究报道显示，1.1.R具有较O1.R更优越的围手术期效果，甚至在选择性病例中能获得令人满意的中长期肿瘤学疗效。2016年一项横跨全球包含9000宗病例的超大样本回顾性分析显示，训练有素的外科医生对选择性病人实施1.1.R是安全可靠的，并提示1.1.R可能较O1.R提供了更好的短期预后61.Han等7的研究提示，对于肝细胞腌(HCC)病人，1.1.R具有较O1.R更短的住院时间和更低的国手术期并发症发生率,近似的总存活率以及I、3、5年无瘤存活率。甚至有报道在伴有肝硬化的恶性肿版病例中也获得类似的积极证据8-9。更有研究表明，即便在针对腹腔镜术式天然困难的肝脏后上部位恶性肿痛的治疗中，1.1.R也能获得用手术期优势和不逊于O1.R的肿瘤学疗效10。于这些证据,Cherqui2直接指出应当将1.1.R纳入早期HCC综合治疗体系，让其成为更多早期HCC病人的治疗选择。我国的一项前雌性队列研究结果则对1.1.R治疗大肝癌的安全性和可行性提供了较高等级的循证医学证据111。总体而言，目前1.1.R的可行性、安全性已获得大部分学者认可，而针对恶性肿瘤的有效性也正在获得更多的高等级循证医学证据，1.1.R被视为新时代肝脏外科学领域的革命12。3在理论与技术的创新中发展成熟2016年，国际腹腔镜肝切除协会(Iniernaiiona1.1.aparosccpic1.iverSocieiy.I1.1.S)成立，在其网站主页上如是描述：“腹腔镜肝切除不仅是一个新的工具，更代表着一个重大的变革，是需要肝脏外科医生掌握的一套全新技能J1.1.R技术最初是建立在O1.R术式基础之上,微创肝脏外科体系脱颍于传统肝脏外科体系，很多开放术式和技术在腹腔镜下得到借鉴和重现.例如，2002年Cherqui等13报道了腹腔镜下活体供肝切取术在儿敌肝移植领域的有效应用，充分体现了1.1.R的安全性和微创性。又如2007年联合肝脏分隔和门岸脉结扎的二期肝切除术(associating1.iverpatitionandporta1.vein1.igationforstagedhepatectomy.1.IS)以开放术式问世，笔者团队于2013年成功实施腹腔镀下A1.PPS作为技术改良14。但更为至要的是，经过十数年的迅速发展，1.1.R已逐步构建了一个全新的学科领域，其理论和技术来源于开放户术又反哺开放手术，从以开放手术为标准逐渐发展到超越开放手术标准。3.1 基于腹腔镜体系的手术入路和规划的创新1.1.R的视角、术野和器械操作角度等与开放术式天然不同，故1.1.R的手术入路规划从一开始即在传统O1.R基础上做出改良，并在此后逐渐形成了特有的思路。区别于O1.R从上至下获得的视野，1.1.R的术野通常由脐部观察孔获得，即前入路视野(或足侧视野)。前入路是腹腔镜下最为直接的手术入路，对某些特殊部位，如尾状叶、第三肝门肝短血管以及Rouvicrc沟等，采用腹腔镜下前入路解剖具有天然优势°前入路结合旁侧入路UJ在不劈开中肝实质的情况卜顺利实施腹腔镜下全尾状叶切除，对肝短血管的处理也非常直观方便。这种直视下对肝短静脉进行结扎离断的便利在腹腔镜右半肝或右后叶切除术式中表现更有优势。针对右肝特别是右后叶实施的G1.isson鞘入路解剖性肝切除(anatomicrcscction.AR)手术中,初步游离肝肾韧带将S5/S6段向上方挑起后,可以方便地实施前入路下的困Rouviere沟直视解剖。同样的直视解剖在腹腔镜下AmnTii管入路左半肝切除中也可轻易实现。胸腔入路和后腹膜入路作为常规收腔镜手术思路的进一步扩屣，适用于位于右肝膈面近侧肝裸区S7、S8段和右肝背侧的浅表肿痛，避免腹腔干扰同时拥有较为直观的手术路径。诸如上述这些在1.1.R实践中形成的入路方案和术式规划乂被大量反馈到开放术式中，从而反向促进了开放术式的进步。3.2 贯彻AR理念并推动我发展以肿瘤学获益为指向的AR理念逐渐渗透、扎根到1.1.R体系中，并从技术层面具像化。腹腔镜下AR的实施已无技术障碍，Makuuchi对于开放AR的静脉显露标准也己在腹腔镜下被一再重现”Wakabaya.Shi表示，精确的术前规划和标准化的手术流程可以提高腹腔镜下AR的肿瘤学根治质量，蟠加手术的安全性并减少腹腔镜术式带来的手术压力15。AR的理论基础在于完整切除荷籍的门静脉(Porta1.Vein,PV)流域,以阻断HCC经PV流域传播这一主要的病理学传播途径。MakUUChir20世纪提出AR理论，至今早已获得绝大部分学者的认同。受制于当时的技术条件，即无法在术前规划中获得准确的PV流域分析，也不能在术中通过美蕊染色法优质、真实地对流域进行显示。所以早期实施的AR不得不借助“基于Couinaud肝分段法的肝静脉主干显得技术”来指引断肝平面，以实现相对意义上的AR。肝静脉主干显露标准也因此被纳入Makuuchi关于AR的定义法则，必须指出的是，Couinaud肝分段法是篇由肝静脉主干制定的人为分段，而并非生理意义上的真实PV流域分段，两者存在偏差，这也正是直以来AR理论和实践所存在的偏差。近年来出现的三维重建流域分析和叫噪普绿(ICG)荧光腹腔镜系统在一定程度上解决了这个难题。术前通过使用三维菰建流域分析获取荷瘤PV流域的其实区域并据此进行手术规划，术中使用ICG荧光染色导航实施精准的PV流域AR。同时结介肝静脉流域分析，使以往对肝静脉的评估定位从传统的断肝平面标志回归其回流的本职功能上，在尽可能清除荷痛PV流域的同时保证未来剩余肝脏的功能.这一系列新的理念和技术不仅真正意义上实现了AR从理论到实践的转化，完善了AR的定义和体系建设，同时具有牛理和肿瘤学意义的PV流域分段方法更是对传统的COUinaUd肝分段法提出了挑战16。从以上方面来看，腹腔镜下的精准AR符合现代精准外科学理念，是后者在肝脏外科领域的狭义具像。3.3 遵循no-iouch法则的原位切除和断肝技巧与器械科技的进步传统O1.R主张提前游离肝周韧带，甚至将肝脏托出腹腔以获得更佳的术野和出血控制效果。但这些操作对荷痛肝脏产生的翻动和挤压无疑增加了肿痛细胞术中播散进入他侧肝脏和体循环的概率“由前入路衍生而来的腹腔镜下原位前入路，旨在不提前游高肝周韧带、不翻动荷揄肝脏的情况下对其实施切除，避免了传统O1.R中对荷瘤肝脏的圈动和挤压，能减少术中循环肿痛细胞(Circu1.atingtumorce1.1.CrC)的播散，更加符合恶性肿瘤的notouch原则17。腹腔镜具有放大、精细的解制视野优势,但另一方面，腹腔镜下的断肝操作也存在固有的牵拉暴武难、止血手段相对较少、缝合打结不便等困难。所以术者不得不通过改进一系列技术手段来获得更好的断肝、止血效果。括由腹腔镜卜.的精细放大视野，遵循精准的“考古式”解剖手法，力求生动显露年条主要管道,有助r预防误损伤导致的出血风险.此外，能量外科器械的爆炸式研发浪潮很大程度上正是对应了1.1.R术式的需求.反过来伴随着1.1.R术式的发展，对以超声刀、超声刮吸刀(CUSA)等为代表的新一代能量外科潺械的使用手法与技巧也达到了极致。腹腔镜下的能显外科罂械及其衍生出的技术流派不但均讲究手法的精准、游走的灵动，结合腹腔镜下超声系统I.US),影像融合系统(RVS),ICG荧光等影像导航技术，将精准外科的操作展现的淋漓尽致。3D、4K收腔镜甚至达芬奇机器人技术更是助力腹腔镜肝脏外科医生将手术技巧发挥到极致。同样发展的技术还有麻醉医学控制性低中心静脉用技术(C1.CvP).目前已成为发杂1.1.R不可或缺的辅助技术要求之一。3.4 相邻学科的格局改变针对结肠建肝转移(COIoreCtaHiVCrmCIaSIaScs,C1.M)病人实施的同期腹腔镜下结肠癌根治并肝脏转移灶切除术被越来越多地报道。该术式避免二次手术创伤的同时兼熟微创优势。研究表