创伤失血性休克液体复苏策略（附综述）.docx

创伤失血性休克是急诊外科常见的病症，病死率极高'，30%40%的患者因失血过多死亡，急性失血是创伤首要的可预防性死因。当然有少部分患者死亡是不恰当的治疗措施所致，约占IO%2O%,及时、快速控制出血及有效的适宜的液体发苏，对于严重创伤患者至关重要，可有效减少多器仃功能障碍综合征（Inu1.tip1.corgandysfiinctionsyndromc»MODS）的发生，降低病死率。但对于创伤出血被控制前、后的液体发苏存在不同的认识。创伤是青壮年人群的首要死因，约30%40%因大量失血导致死亡，失血也是严重创伤后可预防性死亡的主要原因。及时、快速控制出血，纠正失血性休克对于严或创伤的救治至关克要，不仅可以有效减少严正创伤后继发性损伤导致的并发症，还可以大大降低可预防性死亡的发生。创伤失血性休克快速识别及严重程度评价标准1 .创伤失血性休克的概念创伤失血性休克H前没有一个公认的（统一的）概念，我们认为创伤失血性休克是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢意乱和器官功能受损的临床症候群。休克常常合并低血压定义为收缩压V90mmg（Iinm1.1.g=0.133kPa）,脉压<3011mHg,或原有裔血压者收缩压自基线下降24OmmHg。2 .创伤失血性休克的快速识别与程度评价在灾难、故争环境下或其他无法获取患者（非脑外伤）生命体征时采用神志异常和（或槎动脉搏动减弱或消失两个指标快速建立创伤失血性休克的初步诊断。在可获取患者生命体征时，可首先采用休克指数（S1.）NI或脑压V30mmHg作为建立创伤失血性休克诊断以及判断其严重程度的标准。在持续救治过程中，应尽可能全面获取致伤机制并动态监测患者的心率、血压、脉压、脉搏、呼吸、尿量、意识状态、血气分析（血碱缺失及血乳酸水平）等可能反映循环或灌注不足的临床指标，并结合致伤机制对创伤后失血程度进行综合分析，建立临床诊断。院前评估与紧急救治1 .首次评估与出血控制在院前首次接诊伤员时应首先排查可见的或可预期的致命性出血，对活动性出血，要立即采取快捷有效的止血措施，尽量减少受伤和出血控制之间的时间间隔：然后（或同时）开始常规的初次评估与救治。局部压迫或指压法（区域控制出血）只能作为临时措施，应快速替换为止血效率更高、便于伤者转运的止血方式。对于肢体活动性出血局部压迫无效或者特殊环境下无法及时探明出血部位时，可使用止血带控制致命性出血。止血带使用后须尽快将患者转运至有条件进行确定性止血的医疗机构，尽快实施确定性止血手术，止血带使用超过2小时可能会增加并发症的发生，是否撤出止血带取决于是否将威胁患者的去命。对于有疑似因骨盆骨折所致的致命性出血时,使用骨盆带或外固定支架并限制骨盆活动，以达到降低出血速度的目的。无论采用何种紧急止血措施，都应动态评估止血效果。2 .人工气道与通气支持以最大限度避免低氧血症作为院前开放气道与人工通气操作的最终目的.在有条件的情况下采用快速诱导麻醉插管.人工通气时应尽可能避免长时间i氧浓度通气；尽量采用低潮气量的策略（约6m1.kg）,只有在脑外伤、颅内压进行性增高、为延缓脑疝发生时采用过度通气策略。3 .院前液体夏苏与急救药品的使用院前救治的主要F1.的是发现并控制快速致死性因素，就创伤失血性休克而言，首要的问题还是控制出血,院前液体复苏与急救药品的使用应充分考虑救治、转运的时效性和实用性，建议采用限制性液体比苏和延迟性液体第苏策略，具体详见后文液体或，苏和创伤凝血病的防治。院内评估与紧急救治1 .液体史苏的目标与策略创伤失血性休克复苏应遵循休克治疗阶段化目标原则，即急救阶段、优化阶段、稔定阶段与降阶梯治疗阶段：而就史苏而言，主要的工作集中在急救阶段与优化阶段.2 .爱苏液体的选择建议对创伤失血性休克患者首先使用等渗晶体溶液进行液体治疗：建议使用平衡的电解质溶液或0.9%氯化钠溶液（初始剂址051.1.）：建议限制使用胶体:对于颅脑创伤患者建议避免使用低渗复苏液；建议在有条件的情况下，对存:在大量输血可能性的患者尽早使用2U血浆，并尽快衔接大量输血治疗。创伤失血性休克中的液体更苏创伤失血性休克是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血容量减少、组织潴注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的病理生理过程。在创伤失血性休克中急性失血为首要可预防和控制的死亡原因。遵循“抢救生命第一，保护功能第二,先重后轻，先急后绫''的原则，我国于2017年发布了创伤失血性休克诊治的首个急诊专家共识,液体笑尿是创伤失血性休克内科治疗的关键环节，如何有效实施液体更苏是急诊医加必须考虑的临床问题。一、建立循环通路创伤失血性休克失血量大，快速建立有效的循环通路对于液体发苏非常重要。由于救治条件和场所的不同，建立的循环通路分为院前和院内循环通路的建立。院前循环通路的建立：院前急救策略为及时转运患者并接受必要的专科干预，应尽量缩短院前急救时间。在采取快速控制出血的同时,院前尽早启动液体复苏，快速建立有效的循环通路。院前急救首选外周静脉通路，其次选择骨髓穿刺术建立竹临腔内循环通路。对于儿童患者，如预期外周静脉通路建立困难，可首选甘油腔内循环通路。院内循环通路的建立：院内急救首选有效的外周静脉通路，但强调尽早建立中心冷脉通路.为保证及,苏效果，避免废用性液体夏苏，腹部及其以下的损伤宜选用上肢或颈部静脉通路，胸部以上的损伤宜选下肢静脉通路。院内条件较院前明显改善，推荐及时建立有效的中心静脉通路，并且保留外周静脉通路，形成2条及以上的补液通道。仃效的骨髓腔内循环通路是可选方法，可作为中心静脉通路和外周冷脉通路的必要补充.对于非血液制品复苏液体，使用滴定方式输注。使用血液制品的更苏液体，一般也使用滴定方式。但对于出血得到有效控制的患者，在血容量严重不足时，可通过中心静脉加压输血。二、液体曳苏策略创伤失血性休克如已控制出血可采取确定性豆苏，在未控制出血前采取损伤控制亚苏C1.amagccontro1.rcsuscitation,DCR）策略。损伤控制或苏策略主要包括以下四点：最小化的晶体液笈苏：允许性低血压：平衡比例的血液制品：目标导向地纠正凝血功能施碍.损伤控制复苏的目标为允许性低血压，是指维持Iii要脏器灌注的最低血压。院前环境可采用简易的动脉触诊法对血压作粗略监测。收缩压大于60mmHg可触及颈动脉，大于7（）mmHg可触及股动脉，大于80mmHg可触及机动脉，搏动的梗动脉说明外周血液循环得到了维持，非损伤脏器都可得到有效灌注，可达到损伤控制更苏的目标。如果收缩压不能达到80mmHg或者不可触及槎动脉搏动,为保证患者的大脑血供，防止不可逆的大脑损伤，使用触及颈动脉搏动或者维持患者基础意识为究苏目标。进入院内环境，在未采取手术、介入或药物控制出血的条件下，仍推荐允许性低血压的损伤控制兔尿策略.在采取限制性液体复尿的治疗措施中，允许性低血压的持续时间一般不超过I2min.对于失血性休克和创伤性脑损伤并存的患者，在采用损伤控制更苏时需评估患者病情。以失血性休克为重的忍者仍采取允许性低血压的更苏策略：以脑损伤为重的患者则采取宽松的限制性容量在苏策略，以维持脑的血流灌注。限制性容雄更苏的目标收缩压波动在80-9OmmHg：而宽松的限制性容量复苏目标血压是指无论出血控制与否，都应当维持收缩压在90mmHg或者更高，如无血压监测应维持正常的机动脉搏动。创伤失血性休克的理想液体应当具有以下特征：I持续有效的血管内容扩张作用2化学成分接近细胞外液3对内环境的不良反应最小4对凝血功能的负向作用最小符合以上特征的临床可用液体为血浆，因此在液体复苏方案中强调尽早使用血浆更苏,其次考虑到低氧血症和缺血再灌注对器官、组织和细胞的影响，在完成血浆输注后应输入等量的红细胞弥补氧输送的不足。在创伤失血性休克的急诊复苏方案中,推荐基础使用血浆与红细胞进行血液复苏，成分比例为1:1.使用血浆及红细胞进行创伤失血性休克的复苏治疗多无异议，但对于血浆和红细胞的配比方案有不同的见解。在强调凝血功能的复苏治疗中,推荐使用血浆、红细胞、血小板按1:1:1的配比（6个单位血浆：6个单位红细胞：1个治疗量的血小板）方案进行殳苏治疗。使用血浆、红细胞、血小板1:1:1配比的复苏方案是对血浆与红细胞1:1基本配比方案的进一步优化，更注重对凝血功能的纠正。对于有条件的急救中心，使用血浆、红细胞、血小板为1:1:1的复苏方案在扩容、纠正氧输送不足的同时.，可以预防创伤性凝血病.在无血液制品可用的条件下可使用限制性的晶体液复苏。与等渗晶体液相比，高渗晶体和蛋白质液体更苏不能使钝性或穿刺伤患者获益，低渗晶体可能造成创伤失血性休克患者病情加重，因此推荐使用平衡盐溶液进行液体更苏。临床治疗中大属晶体进入血管内会导致稀释性凝血病、增加出血风险和止血难度；随后晶体液分布进入组织间质，继发引起ARDS、MOF和腹腔间隔室综合征等。Brown等在研究院前液体复苏总量时指出无低血压的患者晶体总量限制在50Om1.内是有利的,1.ey等研究指出急救机构使用晶体液总量超过1.51.是患芥死亡的独立危险因素.在使用平衡盐溶液进行液体夏,苏时需限制液体入信，推荐以允许性低血压为目标导向，以滴定方式限制晶体液总量，并尽快转换为血浆、红细胞、血小板按1:1:1的配比的史苏方案。最后考虑到胶体或苏对凝血功能的影响和增加肾脏替代治疗的风险，限制性的胶体液匆苏方案应作为最后选择的方案。三、输血治疗和注意事项在院前很难对创伤失血性休克的患者实施输血治疗，输血治疗多是在院内完成。推荐在有条件的医疗机构及时快速启动输血治疗，且使用血浆、红细胞、血小板为1:1:1的更苏方案。完整的输血治疗策略包括：通过一般情况、血流动力学指标和容量夏苏反应初步评估患者的容址需求量;根据需求量制定输血预案；根据血栓用力图(TEG或RoTEM)、实验室检验结果制定个体化输血方案。创伤失血性休克的患者转运至急诊后，医师可通过生命体征、动脉分析、乳酸水平、毛细血管再充盈时间、意识状态、脉搏力度、容量更，苏反应等快速评估患者液体复苏的需求量，根据需求量制定血浆、红细胞、血小板为1:1:1的输血预案。而不是通过对失血量的预估来制定输血预案。对于需大量输血的忠者，应尽早过渡到依据血栓弹力图、血常规、生化等检验结果制定的个体化输血方案。大量输血治疗应考虑血制品中含有的枸极酸对凝血功能的影响.正常人体通过肝脏可很快代谢枸椽酸类物质，但对于创伤失血性休克的患者，肝脏功能会有不同程度损宙，造成枸嫁酸在体内蓄积，影响凝血功能，因此在输血治疗时需注诲补充钙剂，拮抗枸栈酸对凝血功能的不良影响。补钙治疗应以检验结果为指导，以血清钙维持在正常水平为宜。血浆和红细胞为冷冻或冷藏保持，在大贵输血治疗时应注意对血制品进行适当复温。对于体温低于32C的患者应实施加温输血。创伤失血性休克的儿童输血方案遵从英国小儿输血指南标准实施。输血阈值为HB70g1.,输血后HB不得高于输血闵值上限20g1.小儿输血容量的公式为:输血容量=H期望HMgZ1.A实际Hb(g1.)IX体质欣kg)X因子+10(因子值采用3-5,为避免过度输血，因子值采用4较为稳妥，但是需要根据患儿个体进行评估)，最大输血容量应W20mUkgo儿童血液史苏应尽早使用血浆、血小板和冷沉淀，以诚少出现凝血病和血小板减少症的风险。输注血小板可根据大龄儿血小板输注阈值建议启动，血浆的常用输注剂量为(152O)mIkg,冷沉淀的常用输注剂量为(570)m1.kg,但创伤失血性休克的患儿的输注剂量更大，应密切监测临床血凝结果和纤维蛋白原水平。创伤失血性休克的忠儿推荐使用氨甲环酸，其用药时间和剂量遵从皇家儿科和儿童保健学会(ROyaICOHegeofPediatriCsandChi1.d