阴道镜的临床应用.ppt

宫颈的组织学特点宫颈的组织学特点 宫颈主要由纤维组织构成，其中含有平滑肌、血管和弹性纤维等。子宫颈的阴道部为复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。宫颈的颈管粘膜呈多数直行皱襞，表面为高柱状上皮细胞，阴道部宫颈表面的复层鳞状上皮和宫颈的柱状上皮在宫颈外口处分界称为鳞柱交界鳞柱交界,此处是宫颈癌的好发部位。 原始鳞柱交界的位置因人而异，一般有原始鳞柱交界的位置因人而异，一般有3 3种不同排列形式种不同排列形式l一:原始鳞柱交界位于宫颈外口或接近外口的宫颈管内，整个宫颈阴道部甚至小部分宫颈管下段均为鳞状上皮所覆盖，宫颈表面光滑，呈类似正常阴道粘膜的桃红色。l原始鳞柱交界位于远离宫颈外口的宫颈阴道部，几乎大部分甚至整个宫颈阴道部均为鲜红色的光滑柱状上皮所覆盖。l原始鳞柱交界位于宫颈阴道部，围绕宫颈外口形成一个椭圆形鲜红色区，但表面仍光滑，此种情况最常见。 宫颈管内膜外移是一种生理宫颈管内膜外移是一种生理现象，且随着年龄的增长，外移现象，且随着年龄的增长，外移的内膜逐渐鳞状上皮化，绝经后的内膜逐渐鳞状上皮化，绝经后鳞柱交界均退缩至宫颈管内，鳞柱交界均退缩至宫颈管内， 故患者无分泌物增多或接触故患者无分泌物增多或接触性出血等症状时，一般定期随访性出血等症状时，一般定期随访即可，无需治疗。即可，无需治疗。细胞学筛查细胞学筛查 阴道镜检查阴道镜检查 病理组织学病理组织学宫颈疾病三阶梯诊断程序宫颈疾病三阶梯诊断程序 阴道镜检查目前已成为妇科防癌检查的阴道镜检查目前已成为妇科防癌检查的常用手段，出于操作方便，病人无痛苦，无常用手段，出于操作方便，病人无痛苦，无交叉感染，且可提供可靠的活检部位，并可交叉感染，且可提供可靠的活检部位，并可及时拍摄照片保存有价值的临床资料，因及时拍摄照片保存有价值的临床资料，因而而决定了它今后仍然有推广应用价值。决定了它今后仍然有推广应用价值。 阴道镜是一种临床检查方法，其主要功能阴道镜是一种临床检查方法，其主要功能是将欲观察的病变部位放大是将欲观察的病变部位放大1010至至4040倍，用来观倍，用来观察病变部位血管和上皮的改变。但出于其放大察病变部位血管和上皮的改变。但出于其放大倍数有限，它不能观察到细胞的细微结构，只倍数有限，它不能观察到细胞的细微结构，只能观察由病变引起的局部形态学改变。所以它能观察由病变引起的局部形态学改变。所以它只提供可疑病变部位，而不能作为确定病变性只提供可疑病变部位，而不能作为确定病变性质的诊断手段。质的诊断手段。1 放大镜2 支 架3 光 源 传统阴道镜的构造传统阴道镜的构造l影视阴道镜l计算机化的阴道镜集成系统阴道镜检查的指征1 1、经典指征：评价异常细胞学，如、经典指征：评价异常细胞学，如TBSTBS诊诊断中的断中的 1 1）非典型鳞状上皮细胞（）非典型鳞状上皮细胞（ASCASC） 2 2）非典型鳞状上皮细胞）非典型鳞状上皮细胞- -不除外上皮内高不除外上皮内高度病变（度病变（ASC-HASC-H） 3 3）非典型腺上皮细胞（）非典型腺上皮细胞（AGCAGC） 4 4）低度鳞状上皮内病变（）低度鳞状上皮内病变（LSILLSIL） 5 5）高度鳞状上皮内病变（）高度鳞状上皮内病变（HSILHSIL） 6 6）可疑浸润癌或肯定浸润癌）可疑浸润癌或肯定浸润癌 在我国，还包括巴氏在我国，还包括巴氏5 5级分类法中的级分类法中的b 级以上的所有诊断。级以上的所有诊断。2 2、本人或性伴侣患生殖器、本人或性伴侣患生殖器湿疣湿疣3 3、性交出血或妇科检查怀、性交出血或妇科检查怀疑子宫颈癌疑子宫颈癌 者者4 4、各种久治不愈的阴道炎、各种久治不愈的阴道炎5 5、CINCIN、VAINVAIN、VINVIN治疗后治疗后的随访的随访6 6、CINCIN或子宫颈癌手术前除外或子宫颈癌手术前除外VAINVAIN或阴道癌或阴道癌7 7、妊娠合并、妊娠合并CINCIN或早期宫颈癌的妊娠或早期宫颈癌的妊娠期与产褥期的评估期与产褥期的评估8 8、艾滋病或免疫功能低下者的常规筛、艾滋病或免疫功能低下者的常规筛查查 现代阴道镜检查技术的操作程序现代阴道镜检查技术的操作程序 检查前检查前2424小时内禁止性交、灌洗、上药和妇科小时内禁止性交、灌洗、上药和妇科内诊等，也尽量不在阴道镜检查前做宫颈细胞学内诊等，也尽量不在阴道镜检查前做宫颈细胞学涂涂片检查，以免损伤宫颈上皮，影响观察结果。片检查，以免损伤宫颈上皮，影响观察结果。 操作方法操作方法阴道镜放置窥器开启光源直接观察醋酸试验碘试验操作步骤详细观察l将阴道镜摄像机镜头置于患者的外生殖将阴道镜摄像机镜头置于患者的外生殖器的适当距离调焦。器的适当距离调焦。l放置窥阴器充分暴露子宫颈，肉眼观察放置窥阴器充分暴露子宫颈，肉眼观察判断宫颈转化区是否可以清楚地观察到判断宫颈转化区是否可以清楚地观察到360360。l用干棉球或盐水棉球轻轻蘸净宫颈表面用干棉球或盐水棉球轻轻蘸净宫颈表面与阴道内的分泌物，用低倍放大倍数观与阴道内的分泌物，用低倍放大倍数观察宫颈阴道有无黏膜白斑或异型血管。察宫颈阴道有无黏膜白斑或异型血管。 l使用使用3 3或或5 5的醋酸湿敷宫颈的醋酸湿敷宫颈1 1分钟后重分钟后重点观察转化区。用术语点观察转化区。用术语LSILLSIL或或HSILHSIL定性定性描述转化区内外醋白上皮的表现特征和描述转化区内外醋白上皮的表现特征和异型血管的特征。观察异型血管时应使异型血管的特征。观察异型血管时应使用绿色滤光片，以使血管形态更清楚。用绿色滤光片，以使血管形态更清楚。l要注意观察记录以下要注意观察记录以下3 3种不同类型转种不同类型转化区（化区（TZTZ）的特征：）的特征： 1 1、 TZTZ的面积或大或小全部位于宫的面积或大或小全部位于宫颈管外侧；颈管外侧； TZTZ的内外边界全部清晰的内外边界全部清晰可见。可见。l2 2、仅见道部分、仅见道部分TZ TZ ，尚有部分进入宫颈，尚有部分进入宫颈管内不可见。管内不可见。l3 3、 TZTZ全部进入宫颈全部进入宫颈 管内无法观察。管内无法观察。l使用鲁格碘液涂布宫颈阴道，用使用鲁格碘液涂布宫颈阴道，用术语术语LSILLSIL、HSILHSIL定性描述移形区定性描述移形区内外碘着色的特征。内外碘着色的特征。l将醋酸前后与碘试验后的阴道镜将醋酸前后与碘试验后的阴道镜图像用计算机存储或彩色打印。图像用计算机存储或彩色打印。l外阴肛周部位的病变要在使用醋外阴肛周部位的病变要在使用醋酸酸3 3分钟后观察分钟后观察。l阴道镜检查后最重要的工作是：阴道镜检查后最重要的工作是：在阴道镜的指引下对下生殖道的在阴道镜的指引下对下生殖道的所有癌前期病变提供准确的活检所有癌前期病变提供准确的活检标本。标本。l为患者建立阴道镜检查专用病例为患者建立阴道镜检查专用病例档案，收集存储每一次的阴道镜档案，收集存储每一次的阴道镜图像资料，制定下一步诊治方案，图像资料，制定下一步诊治方案，与患者谈话沟通并约定下次就诊与患者谈话沟通并约定下次就诊时间。时间。原始鳞状上皮原始鳞状上皮l原始鳞状上皮位于子宫颈原始鳞状上皮位于子宫颈阴道部，表面呈光滑的淡阴道部，表面呈光滑的淡粉色，无柱状上皮、无腺粉色，无柱状上皮、无腺体开口、无纳氏囊肿。醋体开口、无纳氏囊肿。醋酸试验呈（）反应，碘酸试验呈（）反应，碘试验（试验（ ）反应。）反应。原始鳞状上皮原始鳞状上皮柱状上皮柱状上皮l柱状上皮位于宫颈管内柱状上皮位于宫颈管内或外，呈单柱状，有腺或外，呈单柱状，有腺体分泌黏液，醋酸试验体分泌黏液，醋酸试验后可见到典型的葡萄串后可见到典型的葡萄串状结构。状结构。移形带移形带l转化区又称移形带，位于原转化区又称移形带，位于原始鳞柱交界与新生鳞柱交界始鳞柱交界与新生鳞柱交界之间。原始鳞柱交界位于移之间。原始鳞柱交界位于移行带的最远端，距离宫颈内行带的最远端，距离宫颈内口最远，它的位置是在胚胎口最远，它的位置是在胚胎第第2121周时建立的。周时建立的。新生鳞柱交界新生鳞柱交界l新生鳞柱交界距离宫颈内新生鳞柱交界距离宫颈内口最近，阴道镜下的最典口最近，阴道镜下的最典型标志是，应用醋酸后在型标志是，应用醋酸后在成熟鳞状上皮与柱状上皮成熟鳞状上皮与柱状上皮之间形成一条清晰的白线之间形成一条清晰的白线。正常转化区正常转化区l正常转化区是由原始鳞柱正常转化区是由原始鳞柱状上皮和化生的柱状上皮状上皮和化生的柱状上皮组成，化生上皮具有组成，化生上皮具有“一一过性过性”醋酸白反应和碘试醋酸白反应和碘试验呈阳性的特征。验呈阳性的特征。醋白上皮醋白上皮l醋白上皮醋白上皮: :应用醋酸后在细胞核应用醋酸后在细胞核密度增高的上皮区会变白，醋白密度增高的上皮区会变白，醋白上皮持续的时间愈长，提示病变上皮持续的时间愈长，提示病变愈严重。虽然不成熟化生上皮也愈严重。虽然不成熟化生上皮也会出现醋酸白上皮阳性，但常常会出现醋酸白上皮阳性，但常常出现快，消失得也快。如果密集出现快，消失得也快。如果密集的醋白上皮出现在柱状上皮区，的醋白上皮出现在柱状上皮区，则提示柱状上皮也有病变。则提示柱状上皮也有病变。 醋白上皮醋白上皮醋白上皮醋白上皮点状血管点状血管l点状血管点状血管: :阴道镜重要特征之阴道镜重要特征之一。特指毛细血管的点状图像。一。特指毛细血管的点状图像。细点状血管多提示细点状血管多提示LSILLSIL或化生，或化生，而粗点状血管则提示而粗点状血管则提示HSILHSIL。点状血管点状血管点状血管点状血管点状血管点状血管镶镶 嵌嵌l镶嵌（镶嵌（mosaicmosaic）阴道镜重要）阴道镜重要特征之一。镶嵌是由新生血特征之一。镶嵌是由新生血管构成的图像，因新生血管管构成的图像，因新生血管成角，故而形成成角，故而形成“瓦块状瓦块状”图像。细小的镶嵌多提示图像。细小的镶嵌多提示LSILLSIL或化生，而粗大不规则或化生，而粗大不规则的镶嵌则提示的镶嵌则提示HSILHSIL。 碘试验碘试验l碘试验阴性（碘试验阴性（iodine iodine negativitynegativity）施加鲁格碘液）施加鲁格碘液（LugolLugols iodines iodine）后，成熟的）后，成熟的富含糖原的鳞状上皮被碘染成深富含糖原的鳞状上皮被碘染成深褐色，不被碘染的区域可以是不褐色，不被碘染的区域可以是不成熟的化生上皮或成熟的化生上皮或CINCIN或鳞状上或鳞状上皮萎缩（雌激素水平低落）。皮萎缩（雌激素水平低落）。碘碘 试试 验验l醋酸白上皮区被碘染呈斑点状醋酸白上皮区被碘染呈斑点状，提示为不成熟化生或，提示为不成熟化生或LSILLSIL。碘试验全部为阴性时，特别是碘试验全部为阴性时，特别是在原密集厚实的醋酸白上皮区在原密集厚实的醋酸白上皮区碘染呈碘染呈“亮黄色亮黄色“提示提示HSILHSIL。碘碘 试试 验验碘碘 试试 验验异型血管异型血管l异型血管异型血管: :阴道镜重要特征之一。阴道镜重要特征之一。异型血管既不是点状血管，也不异型血管既不是点状血管，也不是镶嵌，也不是正常上皮内具有是镶嵌，也不是正常上皮内具有细小分支的毛细血管，而是形态细小分支的毛细血管，而是形态不规则的血管，如僵硬的、走向不规则的血管，如僵硬的、走向突然中断的血管或逗号状的、螺突然中断的血管或逗号状的、螺旋状的或意大利面条状的等等。旋状的或意大利面条状的等等。异型血管异型血管异型血管异型血管异型血管异型血管异型血管异型血管l病变的边界不规则但表面光滑。病变的边界不规则但表面光滑。l醋酸白上皮出现得慢，消失得快醋酸白上皮出现得慢，消失得快（须动态观察）。（须动态观察）。l碘试验大部分呈阳性，小部分呈碘试验大部分呈阳性，小部分呈斑点状。斑点状。l细点状血管和细而规则的镶嵌细点状血管和细而规则的镶嵌l病变的边界锐利但表面多光滑病变的边界锐利但表面多光滑l醋酸白上皮为浓密厚实的牡蛎灰醋酸白上皮为浓密厚实的牡蛎灰色，出现得快，消失得慢。色，出现得快，消失得慢。l碘试验全部为阴性，在浓密厚实碘试验全部为阴性，在浓密厚实的醋酸白上皮区碘染呈的醋酸白上皮区碘染呈“亮黄亮黄色色”