腹腔镜胃癌手术的临床研究.ppt

n外科手术是治疗胃癌的基本方法和主要手外科手术是治疗胃癌的基本方法和主要手段段n百余年来胃癌的手术范围逐渐走向合理化百余年来胃癌的手术范围逐渐走向合理化n从一味扩大廓清范围过渡到安全性根治性从一味扩大廓清范围过渡到安全性根治性和功能性的统一和功能性的统一n在胃癌最高发的东南亚地区，日本的胃癌在胃癌最高发的东南亚地区，日本的胃癌研究处于世界前列研究处于世界前列n日本胃癌学会制定的胃癌处理规约和治疗日本胃癌学会制定的胃癌处理规约和治疗指南是国际性的胃癌临床诊治依据指南是国际性的胃癌临床诊治依据n日本外科医生在上世纪日本外科医生在上世纪90年代初最早报道年代初最早报道了腹腔镜技术在胃癌手术中的应用。随后了腹腔镜技术在胃癌手术中的应用。随后欧美学者和许多日本学者开展了腹腔镜胃欧美学者和许多日本学者开展了腹腔镜胃癌手术，其在病例选择上大多是早期胃癌癌手术，其在病例选择上大多是早期胃癌病人。病人。 n之后也逐渐选择了部分进展期胃癌病人来之后也逐渐选择了部分进展期胃癌病人来施行腹腔镜胃癌根治术。施行腹腔镜胃癌根治术。 n日本在日本在1991年至年至2007年共开展年共开展21048例腔例腔镜胃癌根治术，术后分析提示腹腔镜胃癌镜胃癌根治术，术后分析提示腹腔镜胃癌根治术和开腹胃癌根治术的效果相同（根治术和开腹胃癌根治术的效果相同（5年年生存率、无病生存率、肿瘤复发率均无差生存率、无病生存率、肿瘤复发率均无差别）。别）。 n腹腔镜胃癌手术具有与开腹手术一样的安腹腔镜胃癌手术具有与开腹手术一样的安全性，有效性和根治性。全性，有效性和根治性。n虽然胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤虽然胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤, 但进展期胃癌却约占但进展期胃癌却约占90%，早期胃癌检出，早期胃癌检出率在率在10 %左右（日本早期胃癌检出率达左右（日本早期胃癌检出率达5060%）n这对开展腹腔镜手术来治疗胃癌带来困难这对开展腹腔镜手术来治疗胃癌带来困难n能否遵循肿瘤根治原则始终是腹腔镜胃癌能否遵循肿瘤根治原则始终是腹腔镜胃癌手术的核心问题手术的核心问题n中华医学会腹腔镜和内镜外科学组中华医学会腹腔镜和内镜外科学组20072007年年制定了腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南，制定了腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南，其中明确了腹腔镜治疗胃恶性肿瘤的手术其中明确了腹腔镜治疗胃恶性肿瘤的手术适应证适应证手术适应证手术适应证1. .已经被认可的腹腔镜胃恶性肿瘤手术适应症已经被认可的腹腔镜胃恶性肿瘤手术适应症（1 1）胃癌浸润深度在）胃癌浸润深度在T2T2以内者以内者（2 2）胃癌术前术中分期在）胃癌术前术中分期在IIIAIIIA期内者期内者（3 3）胃恶性肿瘤的探查和分期）胃恶性肿瘤的探查和分期（4 4）晚期胃恶性肿瘤的短路手术）晚期胃恶性肿瘤的短路手术（5 5）胃恶性间质瘤或淋巴瘤）胃恶性间质瘤或淋巴瘤手术适应证手术适应证 2.可作为临床探索性研究的适应症可作为临床探索性研究的适应症（1） 肿瘤累及浆膜但受累面积在肿瘤累及浆膜但受累面积在10平方厘米以下平方厘米以下（2）胃癌伴有肝脏或腹腔转移的姑息性胃切除手）胃癌伴有肝脏或腹腔转移的姑息性胃切除手术术v腹腔镜胃癌根治术的手术方式腹腔镜胃癌根治术的手术方式n腹腔镜辅助胃切除术（腹腔镜辅助胃切除术（LAG）n全腹腔镜下胃切除术（全腹腔镜下胃切除术（TLG）n手助腹腔镜胃切除术（手助腹腔镜胃切除术（HALG）n应用最广泛为应用最广泛为LAG根据胃切除的范围根据胃切除的范围LAG有如下手术方式有如下手术方式n腹腔镜辅助远端胃切除术腹腔镜辅助远端胃切除术(LADG)n腹腔镜辅助近端胃切除术腹腔镜辅助近端胃切除术(LAPG）n腹腔镜辅助全胃切除术（腹腔镜辅助全胃切除术（LATG)经过中国腔镜外科培训联盟对胃肠外科医经过中国腔镜外科培训联盟对胃肠外科医师的培训，师的培训，创建了系列行之有效的腹腔镜胃癌手术技术和方法，成功解决了腹腔镜胃癌根治术的手术路径、淋巴结清扫、消化道重建三大技术难题u手术体位：截石位手术体位：截石位u戳孔布局：混乱，未形成统一规范戳孔布局：混乱，未形成统一规范u术者位置：不固定（左侧、右侧或两腿之间）术者位置：不固定（左侧、右侧或两腿之间） Varela（美国）（美国）Tanimura （日本）（日本）Kim（韩国）（韩国）u病人取平卧位两腿分开病人取平卧位两腿分开u戳孔戳孔“弧形五孔法弧形五孔法”布局布局u术者固定在病人左侧术者固定在病人左侧u自下而上自下而上u由左及右由左及右u先大弯后小弯先大弯后小弯u最后断十二指肠和食道最后断十二指肠和食道uNo4sb4sa102uNo614v154d4sbuNo71198a12auNo531v腹腔镜远端胃癌根治术（腹腔镜远端胃癌根治术（LADGLADG）流程）流程离断大网膜、离断大网膜、横结肠系膜横结肠系膜前叶前叶清扫清扫No.4组组淋巴结；裸淋巴结；裸化胃大弯至化胃大弯至预切平面预切平面清扫胰腺被清扫胰腺被膜膜清扫清扫No.14v、6组淋巴结；组淋巴结；裸化十二指裸化十二指肠肠清扫清扫No.8a、8p组淋巴结组淋巴结清扫清扫No.12a、5组淋巴结组淋巴结清扫清扫No.1、3组淋巴结组淋巴结离断十二指离断十二指肠，完成吻肠，完成吻合合清扫清扫No.9、 7、11p 组淋组淋巴结巴结清扫清扫No.11d组淋巴结组淋巴结清扫清扫No.16a2组淋巴结组淋巴结清扫清扫No.16b1组淋巴结组淋巴结清扫后效果图清扫后效果图解剖示意图解剖示意图解剖示意图解剖示意图清扫后效果图清扫后效果图u超声刀或电钩离断大网超声刀或电钩离断大网膜由右向左至脾曲膜由右向左至脾曲u沿结肠中动脉及其分沿结肠中动脉及其分支分离支分离u用电钩或超声刀分开用电钩或超声刀分开横结肠与胃窦的粘连横结肠与胃窦的粘连u切断胃网膜左血管切断胃网膜左血管u用电凝钩或超声刀清用电凝钩或超声刀清扫胰腺被膜，保证完扫胰腺被膜，保证完整切除小网膜囊整切除小网膜囊u紧贴胰腺上缘分离、暴露、紧贴胰腺上缘分离、暴露、脾动脉，腹腔干、胃左动脉脾动脉，腹腔干、胃左动脉u显露并沿着肝总动脉清扫显露并沿着肝总动脉清扫u剪开肝胃韧带，显露胃剪开肝胃韧带，显露胃 右动脉、肝固有动脉右动脉、肝固有动脉u沿胃小弯分层清扫沿胃小弯分层清扫u沿脾动脉根部向远端裸化沿脾动脉根部向远端裸化u最后切断十二指肠最后切断十二指肠u上腹正中做上腹正中做3-5cm小切小切口，腔外完成吻合口，腔外完成吻合胃胃- -空肠吻合侧侧吻合空肠吻合侧侧吻合腹腔镜手术在治疗早期胃癌上已经成熟，腹腔镜手术在治疗早期胃癌上已经成熟，具有与开腹手术一样的安全性，有效性和具有与开腹手术一样的安全性，有效性和根治性。根治性。提高我国胃癌生存率最有效的方法不外乎提高我国胃癌生存率最有效的方法不外乎早期发现，早期诊断和早期治疗。早期发现，早期诊断和早期治疗。全社会应共同关心早期胃癌的诊治工作，全社会应共同关心早期胃癌的诊治工作，开展高危地区和高危人群的普查，努力提开展高危地区和高危人群的普查，努力提高我国早期胃癌诊断水平。高我国早期胃癌诊断水平。