继发性高血压鉴别诊断.ppt

继发性高血压鉴别诊断Company Logo 主要内容主要内容继发性高血压常见病因分继发性高血压常见病因分类类继发性高血压的常见临床继发性高血压的常见临床表现表现继发性高血压的病理和发继发性高血压的病理和发病机制病机制继发性高血压的临床诊断继发性高血压的临床诊断方法及治疗方法及治疗Company Logo 高血压高血压v高血压是一种以体循环动脉压升高为主高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多基因遗传、环境及多种危要特点，由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用的全身性疾病。险因素相互作用的全身性疾病。v原发性高血压原发性高血压 继发性高血压继发性高血压95%5-10%Company Logo 继发性高血压继发性高血压v定义：指目前医学上明确已知原因所致的高血定义：指目前医学上明确已知原因所致的高血压。压。v临床意义：临床意义： 1. 1.诊断原发性高血压需除外继发性高血压；诊断原发性高血压需除外继发性高血压； 2. 2.如能祛除病因，可根治高血压；如能祛除病因，可根治高血压； 3. 3.明确病因，药物治疗有的放矢；明确病因，药物治疗有的放矢； 4.4.若不能及时诊治，致残率、致死率极高。若不能及时诊治，致残率、致死率极高。 Company Logo 常常 见见 病病 因因 肾性高血压肾性高血压 肾实质病变 肾血管病变 肾肿瘤 内分泌性高血压：内分泌性高血压： 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 甲状腺和甲状旁腺疾病 v心血管病变：心血管病变： 主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 动静脉瘘 完全性房室传导阻滞 其他：其他： 睡眠呼吸暂停综合征 药物 颅内疾病 妊高征 严重贫血Company Logo 6作者、报告年份作者、报告年份 Gifford1969 Berglun等1976 Rudnich等1977 Danielson等1981 Siuclair等1987例数例数 N=4339 689 665 1000 3783 原发性高血压原发性高血压 89% 94% 94% 95.3% 92.1%慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 5 4 5 2.4 5.6肾血管疾病肾血管疾病 4 1 0.2 1.0 0.7主动脉缩窄主动脉缩窄 1 0.1 0.2 原发性醛固酮原发性醛固酮 0.5 0.1 0.1 0.3柯兴综合征柯兴综合征 0.2 0.2 0.1 0.1嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 0.2 0.2 0.1口服避孕药口服避孕药 0.2 0.8 1.0各种病因高血压的诊断频率各种病因高血压的诊断频率（%） Company Logo 病理和发病机制病理和发病机制v肾性高血压主要发生于：肾性高血压主要发生于： 肾实质病变肾实质病变 肾动脉病变肾动脉病变v肾实质病变病理解剖特点：肾小球玻璃样变性，肾实质病变病理解剖特点：肾小球玻璃样变性，间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小动脉狭窄。动脉狭窄。v肾动脉病变：肾动脉狭窄导致肾脏血流灌注减少。肾动脉病变：肾动脉狭窄导致肾脏血流灌注减少。Company Logo 肾实质性高血压病因肾实质性高血压病因v急性和慢性肾小球肾急性和慢性肾小球肾炎炎v慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎v多囊肾、马蹄肾、肾多囊肾、马蹄肾、肾发育不良发育不良v肾结核、肾结石、肾肾结核、肾结石、肾肿瘤肿瘤v结缔组织疾病所致肾结缔组织疾病所致肾脏病变脏病变v糖尿病肾病糖尿病肾病v肾淀粉样变肾淀粉样变v放射性肾炎放射性肾炎v创伤性肾损害创伤性肾损害v泌尿道阻塞所致肾脏泌尿道阻塞所致肾脏病变病变Company Logo 肾血管性高血压肾血管性高血压v各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍支狭窄引起血流动力学严重障碍v动脉粥样硬化动脉粥样硬化v大动脉炎大动脉炎v纤维肌性发育不良纤维肌性发育不良Company Logo 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I血管紧血管紧张素转张素转换酶换酶血管紧张素血管紧张素II刺刺激激分分泌泌醛醛固固酮酮醛固酮醛固酮以上病变造成肾缺血缺氧，分泌多种升高血压的因子以上病变造成肾缺血缺氧，分泌多种升高血压的因子Company Logo 病理和发病机制病理和发病机制v内分泌性高血压内分泌性高血压 皮质醇增多症皮质醇增多症：下丘脑垂体分泌：下丘脑垂体分泌ACTHACTH样物质刺激肾上腺皮样物质刺激肾上腺皮质增生或发生肿瘤，造成肾上腺皮质激素分泌增多，钠水质增生或发生肿瘤，造成肾上腺皮质激素分泌增多，钠水潴留。潴留。 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤：释放过量儿茶酚胺，引起阵发性或持续性血：释放过量儿茶酚胺，引起阵发性或持续性血压增高。压增高。 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤所致醛固酮：肾上腺皮质增生或肿瘤所致醛固酮自主性分泌过多，导致钠水潴留。自主性分泌过多，导致钠水潴留。Company Logo 病理和发病机制病理和发病机制v大血管病变：先天性主动脉缩窄和多发性大动大血管病变：先天性主动脉缩窄和多发性大动脉炎等，可在主动脉各段造成狭窄。脉炎等，可在主动脉各段造成狭窄。v颅脑病变：主要是由于颅内压增高所致。颅脑病变：主要是由于颅内压增高所致。v高原病：主要与高原气压及氧分压低致组织缺高原病：主要与高原气压及氧分压低致组织缺氧有关。氧有关。Company Logo 病理和发病机制病理和发病机制v口服避孕药：长期服用雌激素可激活口服避孕药：长期服用雌激素可激活RAAS而致血压增高，停药可逐渐恢复。而致血压增高，停药可逐渐恢复。Company Logo 继发性高血压的特征继发性高血压的特征Company Logo 筛筛 查查 对对 象象v中、重度血压升高的年轻患者中、重度血压升高的年轻患者v症状、体征或实验室检查有怀疑线索者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者v降压药联合治疗效果差降压药联合治疗效果差v急进性和恶性高血压患者急进性和恶性高血压患者Company Logo 提示继发性高血压的病史及临床表现提示继发性高血压的病史及临床表现v高血压的病程、血压水平、治疗的反应：高血压的病程、血压水平、治疗的反应： 顽固性恶性高血压；顽固性恶性高血压； 突发高血压或原来控制良好的高血压恶化突发高血压或原来控制良好的高血压恶化v多囊肾的家族史多囊肾的家族史v肾脏疾病：血尿、蛋白尿、肾功能不全肾脏疾病：血尿、蛋白尿、肾功能不全v服用药物：避孕药、激素等服用药物：避孕药、激素等v阵发性头疼、心悸、焦虑、出汗阵发性头疼、心悸、焦虑、出汗v睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症Company Logo 继发性高血压的临床表现线索继发性高血压的临床表现线索v阵发性高血压：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质阵发性高血压：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生增生v低钾肌无力并高血压：原发性醛固酮增多低钾肌无力并高血压：原发性醛固酮增多症症v向心性肥胖并高血压：皮质醇增多症向心性肥胖并高血压：皮质醇增多症v浮肿蛋白尿并高血压：肾实质性高血压浮肿蛋白尿并高血压：肾实质性高血压v血管杂音并高血压：肾血管性高血压、主血管杂音并高血压：肾血管性高血压、主动脉缩窄、大动脉炎动脉缩窄、大动脉炎Company Logo 提示继发性高血压的体征提示继发性高血压的体征vCushingCushing面容面容v腹部异常包块（多囊肾、嗜铬细胞瘤）腹部异常包块（多囊肾、嗜铬细胞瘤）v胸部及腹部动脉杂音（主动脉及肾动脉狭窄）胸部及腹部动脉杂音（主动脉及肾动脉狭窄）v股动脉搏动减弱或消失（主动脉狭窄）股动脉搏动减弱或消失（主动脉狭窄）v甲状腺肿大伴血管杂音（甲亢）甲状腺肿大伴血管杂音（甲亢）v主动脉瓣舒张器杂音（主动脉瓣关闭不全）主动脉瓣舒张器杂音（主动脉瓣关闭不全）Company Logo 实验室检查实验室检查v由简单到复杂，根据临床线索依次进行由简单到复杂，根据临床线索依次进行 1.1.常规检查常规检查 血、尿常规、血清肌酐、双肾、肾动脉及肾上腺超声；血、尿常规、血清肌酐、双肾、肾动脉及肾上腺超声； 2.2.专业范畴检查：专业范畴检查： 血浆肾素活性、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平血浆肾素活性、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平 主动脉和肾动脉主动脉和肾动脉CTACTA或或MRAMRA、肾和肾上腺、肾和肾上腺CTCT或或MRIMRI，睡眠，睡眠呼吸监测。呼吸监测。 Company Logo 肾实质性高血压肾实质性高血压很常见很常见诊断线索：诊断线索：肾炎病史、多囊肾家族史肾炎病史、多囊肾家族史尿常规提示红细胞和尿蛋白持续阳性尿常规提示红细胞和尿蛋白持续阳性镜下可见管型和红细胞镜下可见管型和红细胞肾功能不全肾功能不全Company Logo 肾实质性高血压肾实质性高血压v原发性高血压伴肾脏损害的原发性高血压伴肾脏损害的鉴别鉴别原发性高血压伴肾脏损害原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色红润面色苍白（合并贫血）面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压较容易控制血压高且难以控制血压高且难以控制Company Logo 肾血管性高血压肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：病因：v多发性大动脉炎多发性大动脉炎v肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良v动脉粥样硬化动脉粥样硬化发病机制：发病机制：v肾动脉狭窄导致肾脏缺血，肾动脉狭窄导致肾脏缺血，v 激活激活RAASRAASCompany Logo 肾血管性高血压的临床特征肾血管性高血压的临床特征Company Logo 肾血管性高血压肾血管性高血压 诊断线索：诊断线索：v临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑 及本病及本病v多有舒张压中、重度升高多有舒张压中、重度升高v上腹部或背部肋脊角可闻及杂音上腹部或背部肋脊角可闻及杂音v静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断于诊断v肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断Company Logo 肾血管性高血压肾血管性高血压 治疗：治疗：v 经皮肾动脉成形术经皮肾动脉成形术v 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除v 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用肾功能较差的患者禁用ACEIACEI或或ARBARBCompany Logo 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 病因及发病机理：病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致水钠潴留所致Company Logo 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症v过去的诊断标准：高血压、低血钾、高醛固酮、过去的诊断标准：高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素，发病率只占高血压人群的低肾素，发病率只占高血压人群的1% v现在认识到大部分原醛病人无低血钾，过去的诊现在认识到大部分原醛病人无低血钾，过去的诊断标准大大低估了本病的发病率断标准大大低估了本病的发病率vMosso报道：原醛伴有低血钾的病人只占报道：原醛伴有低血钾的病人只占16%v近几年世界各地的流行病学研究表明，原醛占高近几年世界各地的流行病学研究表明，原醛占高血压人群血压人群525%v有一组文献报道：有一组文献报道：2140 例未选择的高血压病人例未选择的高血压病人中，原醛占中，原醛占7%（4.9-9.5%)Company Logo 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症v 仅少部分原醛患者伴低血钾仅少部分原醛患者伴低血钾 (9% to