糖尿病的规范化治疗.ppt

定义定义 糖尿病糖尿病是一种以是一种以高血糖高血糖为共同为共同特征的常见的综合征，由特征的常见的综合征，由胰岛素绝对胰岛素绝对或相对不足和或相对不足和/ /或胰岛素抵抗或胰岛素抵抗而引起而引起的。的。胰岛素抵抗和胰岛胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷是细胞功能缺陷是2型型DM的基本特征。的基本特征。1 1患者人数（亿）患者人数（亿）3 32.52.52 21.51.50.50.50 01.201.351.752.393.00在发达在发达国家上国家上升升4545，在发展在发展中国家中国家上升上升20020019941994年年19971997年年20002000年年20102010年年20252025年年糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显WHO 2001Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680.05101520253035对照对照糖尿病糖尿病 Ratio 2.5 Ratio 2.2 Ratio 2.1WhitehallStudy死亡率死亡率(deaths per 1000 patient-years)Paris ProspectiveStudyHelsinki Policemen Study糖尿病患者的死亡率显著高于非糖尿病糖尿病患者的死亡率显著高于非糖尿病2型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较3倍倍17倍倍5-7倍倍25倍倍 心脑血管疾病心脑血管疾病 失明失明 尿毒症尿毒症 截肢截肢 在美国，在美国，糖尿病肾病糖尿病肾病占尿毒症病人的占尿毒症病人的25%25%，占西方国家占西方国家终末期肾病终末期肾病的首位。的首位。 FBG 餐后餐后 2 小时小时BG 正常血糖（正常血糖（NGR） 6 .1 7. 8 糖尿病糖尿病 （DM） 7.0 11.1糖耐量减低糖耐量减低（IGT） 7.0 7. 8 11.1空腹血糖受损空腹血糖受损（IFG） 6.16 . 9 7. 8 血糖单位为：血糖单位为：mmol/L 1999年WHO糖尿病诊断标准v 1.1.有糖尿病症状，同时任意血糖有糖尿病症状，同时任意血糖11.1mmol/L;v 2.2.FPG7.0mmol/L; v 3.3.OGTT中，中，2h血糖血糖11.1mmol/L; ; 具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中任意两项备其中任意两项( (可以同一项重复可以同一项重复) )即可确诊糖尿病即可确诊糖尿病。 2013年ADA糖尿病诊疗标准l 目前糖尿病的诊断标准l HbA1C6.5%。l或l FPG7.0 mmol/L 空腹：至少8小时未摄入热量。l或l OGTT2h血糖11.1 mmol/L。（75 g无水葡萄糖）或l 在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖11.1 mmol/L。l 如无明确的高血糖症状，结果应重复检测确认。血糖异常的病因学分型与临床分期血糖异常的病因学分型与临床分期分期分期分型分型正常血糖正常血糖 高血糖高血糖 糖糖 尿尿 病病1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病其他特殊类型其他特殊类型妊娠糖尿病妊娠糖尿病正常正常糖耐量糖耐量IGT 和和/或或 IFG不需要不需要胰岛素胰岛素需要胰岛素需要胰岛素控制血糖控制血糖依赖胰岛素依赖胰岛素生存生存第第1期期-遗传学易感性遗传学易感性第第2期期-自动自身免疫反应自动自身免疫反应第第3期期-免疫学异常免疫学异常第第4期期-进行性胰岛进行性胰岛B细胞功能细胞功能第第5期期-临床糖尿病临床糖尿病第第6期期-胰岛胰岛B细胞完全破坏细胞完全破坏1型糖尿病型糖尿病病因、发病机制和自然史病因、发病机制和自然史2型糖尿病型糖尿病病因、发病机制和自然史病因、发病机制和自然史l第一阶段第一阶段-遗传易感性遗传易感性l第二阶段第二阶段-胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和B B细胞的功能缺陷细胞的功能缺陷l第三阶段第三阶段-葡萄糖调节受损葡萄糖调节受损(IGT和和IFG)l第四阶段第四阶段-临床糖尿病临床糖尿病餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌血浆血浆葡萄糖葡萄糖水平水平相应的相应的b 细胞细胞功能功能126 mg/dL患糖尿病的年数患糖尿病的年数糖尿病的治疗糖尿病的治疗早期、长期、综合、个体化的原则，纠正代谢紊乱，防治并发症早期、长期、综合、个体化的原则，纠正代谢紊乱，防治并发症 治疗措施五驾马车：1.糖尿病健康教育2.饮食治疗3.运动治疗4.糖尿病监测5.药物治疗糖尿病控制目标糖尿病控制目标 Plasma glucoseHbAlc*Blood PressureBody mass indexTotal cholesterolHDL-cholesterolTriglyceridesLDL-cholesterolmmol/l%mmHgkg/m2 mmol/lmmol/lmmol/lcalculatedFasting:non-fasting:Optimal4.4-6.1 4.4-8.06.5130/80M25 F241.11.5130/80 140/90M27 F264.51.1 0.92.22.5- 7.0 10.07.5 140/90M27 F266.0 0.9 2.2 4.0* with method gives non-diabetic HbA1c6.0%亚洲亚洲-太平洋地区太平洋地区 2 型糖尿病政策组，型糖尿病政策组，2002年第年第3版版危重患者：l血糖持续高于10 mmol/L的患者，应该起始胰岛素治疗。l血糖控制在7.810.0 mmol/L之间。l 无明显低血糖的前提下更严格的目标，如6.17.8 mmol/L l重症患者需要静脉应用胰岛素，已证实安全有效非危重患者：l血糖控制目标尚无明确证据。如果用胰岛素治疗，餐前血糖目标一般应7.8 mmol/L，随机血糖167kJ(40kcal) d kg理想体重 儿童、孕妇、乳母、营养不良以及伴有消耗病者酌加，胖者酌减儿童、孕妇、乳母、营养不良以及伴有消耗病者酌加，胖者酌减l糖、脂肪及蛋白质的比例 碳水化合物占总热量5060，主食约57两，忌甜食 脂肪占总热卡的2030，约相当于0.6l.0gkg体重 蛋白质占总热卡的1520，约相当于每11.5gkg饮食治疗饮食治疗粗算法粗算法l粗算饮食量： 休息每日主食200g，轻体力劳动者200250g，中等体力劳动l油脂类：油脂类：25g25gl奶类及奶制品：奶类及奶制品：100g100gl豆类及豆制品：豆类及豆制品：50g50gl畜禽肉类：畜禽肉类：50-100g50-100gl鱼虾类：鱼虾类：50g50gl蛋类：蛋类：25-50g25-50gl蔬菜类：蔬菜类：400-500g400-500gl水果类：水果类：100-200g100-200gl谷类：谷类：300-500g300-500g者250350g，重体力劳动者350g以上。每日荤菜150g左右，蔬菜250500g或更多，油(素油)23匙，盐10g /日l膳食分配 参照饮食习惯、病情而定，三餐按15、25、25分配l三餐定时定量体育锻炼体育锻炼l应进行有规律的合适运动l对1型糖尿病患者，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大l对2型糖尿病患者(尤其是肥胖患者)，适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱 l自我监测血糖(SMBG) 动态的血糖数据指导调整饮食、运动、药物动态的血糖数据指导调整饮食、运动、药物l定期检测HbAlc、FA、血脂l定期了解眼底、肾、心脏、神经功能 l对于治疗达标（血糖控制稳定）的患者，每年应该至少检测两次HbA1Cl 对更改治疗方案或血糖控制未达标患者，应每年进行四次HbA1C检测l应用即时HbA1C检测有助更及时更改治疗方案q促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 磺脲类药物磺脲类药物: :格列吡嗪格列吡嗪 非磺脲类药物非磺脲类药物: :瑞格列奈瑞格列奈q双胍类药物双胍类药物: : 二甲双呱二甲双呱q胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂: : 罗格列酮罗格列酮q葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂: :阿卡波糖阿卡波糖诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖葡萄糖苷 酶抑制剂 肠道高血糖HGP肝脏葡萄糖摄取肌肉脂肪二甲双胍胰岛素增敏剂二甲双胍胰岛素增敏剂84%尿尿4-61.2-1.8唐力唐力文迪雅文迪雅二甲双胍二甲双胍拜糖平拜糖平诺和龙格列喹酮格列喹酮格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片格列吡嗪格列吡嗪格列齐特缓释片格列齐特缓释片格列齐特格列齐特格列美脲格列美脲格列本脲格列本脲60-70%尿尿 20%粪便粪便10-206-12 90%尿尿 10%粪便粪便12-14 2556123-44- 6 8-12242424 16-24作用维持时间(h)50u /日，而血糖控制仍不满意时，应查找原因（胰岛素抵抗？抗药性？）l原先用动物胰岛素者改用人胰岛素时应适当减量l自配中效胰岛素，应先抽取速效胰岛素而后抽取长效胰岛素l胰岛素的不良反应：低血糖、皮肤水肿或视物模糊、过敏（局部或全身）、皮下脂肪萎缩糖尿病的胰岛素治疗糖尿病的胰岛素治疗l胰岛素补充治疗vsl胰岛素替代治疗清晨空腹高血糖清晨空腹高血糖l可能原因： “黎明现象”(down phenomenon)： 机理：可能为夜间胰岛素不足、胰岛素拮抗素激素分泌增多 Somogyi效应：l诊断：夜间多次(于22、0、2、4、6、8时)测定血糖l持续皮下胰岛素输注(continuous subcutaneous insulin infusion，CSII，俗称胰岛素泵)l胰腺移植和胰岛细胞移植