糖尿病下肢血管.ppt
糖尿病下肢血管病变 下肢血管病变主要是指下肢动脉病变，虽然不是糖尿病的特异性并发症，但糖尿病患者发生下肢动脉病变的危险性较非糖尿病患者明显增加，而且发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差。 什么是什么是下肢动脉病变下肢动脉病变？ 下肢动脉病变是外周动脉疾病（下肢动脉病变是外周动脉疾病（peripheral artery disease, PAD）的一个组成成分，表现）的一个组成成分，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞。为下肢动脉的狭窄或闭塞。是糖尿病足发生的是糖尿病足发生的危险因素，还是导致糖尿病足患者截肢的独立危险因素，还是导致糖尿病足患者截肢的独立危险因素之一，更重要的是增加患者心血管事危险因素之一，更重要的是增加患者心血管事件发生风险和病死率，在确诊件发生风险和病死率，在确诊1年后心血管事件年后心血管事件发生率高达发生率高达21.1%。 发病因素发病因素 主要病因是动脉粥样硬化，但动脉炎和主要病因是动脉粥样硬化，但动脉炎和栓塞等也可导致下肢动脉病变，因此糖尿病栓塞等也可导致下肢动脉病变，因此糖尿病患者下肢动脉病变通常是指下肢动脉粥样硬患者下肢动脉病变通常是指下肢动脉粥样硬化病变化病变(lower extremity atherosclerotic (lower extremity atherosclerotic disease, LEAD)disease, LEAD)。与冠状动脉疾病和脑血管与冠状动脉疾病和脑血管疾病等动脉血栓性疾病在病理机制上有共性，疾病等动脉血栓性疾病在病理机制上有共性，如内皮功能的损害、氧化应激等如内皮功能的损害、氧化应激等 主要临床表现 10%20%有间歇性跛行的表现，大多有间歇性跛行的表现，大多数无症状数无症状其其危害危害有哪些？有哪些？lLEAD对机体的危害除了导致下肢缺血性溃疡和截肢外，更重要的是这些患者的心血管事件发生风险明显增加，病死率更高。LEAD患者的主要死亡原因是心血管事件，在确诊1年后心血管事件发生率达21.1%危害危害LEAD高致残，高致死高致残，高致死糖尿病足；糖尿病足；截肢截肢心血管事件心血管事件死亡死亡现状分析l50岁以上岁以上的人群中对的人群中对LEAD的知晓率只有的知晓率只有16.6%33.9%，远低于冠心病和卒中远低于冠心病和卒中l认识不足，导致治疗不充分，治疗力度显著低认识不足，导致治疗不充分，治疗力度显著低于冠状动脉疾病患者，并直接影响其预防性治于冠状动脉疾病患者，并直接影响其预防性治疗疗l在在“知晓知晓”LEAD的患者中，仅有的患者中，仅有53%的患者接受的患者接受抗血小板治疗抗血小板治疗l低诊断、低治疗和低知晓率以及高致残率低诊断、低治疗和低知晓率以及高致残率和高病死率的状况，在很大程度上，和高病死率的状况，在很大程度上，LEADLEAD处于一个灰区的危险状态处于一个灰区的危险状态l临床应重视和加强糖尿病患者下肢动脉病临床应重视和加强糖尿病患者下肢动脉病变早期筛查与防治，减轻其不良影响和危变早期筛查与防治，减轻其不良影响和危害害 50岁以上岁以上的糖尿病患者，应该的糖尿病患者，应该常规常规进行进行LEAD筛查筛查 伴有伴有危险因素危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者年以上）的糖尿病患者应该应该每年每年至少筛查一次至少筛查一次有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，应该进有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，应该进行全面的动脉病变检查及评估行全面的动脉病变检查及评估 LEADLEAD筛查筛查 LEADLEAD筛查路径筛查路径皮肤温度测定糖尿病患者间隙性跛行颈动脉杂音股动脉杂音足背及颈后动脉检查阳性结果部分阳性结果阴性结果排除LEAD疑似LEADLEADABI注：注：ABI踝肱指数踝肱指数LEAD的诊断 （1）如果患者静息ABI0.90，无论患者有无下肢不适的症状， 应该诊断LEAD （2）运动时出现下肢不适且静息ABI0.90的患者，如踏车平板 试验后ABI下降15%20%，应该诊断LEAD （3）如果患者静息ABI0.40或踝动脉压50 mmHg或趾动脉 30 mmHg，应该诊断严重肢体缺血。 LEAD分期分期 糖尿病下肢动脉粥样硬化性病变的糖尿病下肢动脉粥样硬化性病变的Fontaine分期分期 分期分期 临床评估临床评估 无症状无症状 a 轻度间隙性跛行轻度间隙性跛行 b 中到重度间隙性跛行中到重度间隙性跛行 缺血性间隙痛缺血性间隙痛 缺血性溃疡或坏疽缺血性溃疡或坏疽LEAD治疗治疗目的目的：预防全身动脉粥样硬化疾病的进展预防心血管事件预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的 功能状态LEAD治疗治疗规范化治疗包括三个部分一级预防防止或延缓LEAD的发生二级预防缓解症状，延缓LEAD的进展三级预防血运重建，降低截肢和心血管事件发生。 一级预防一级预防 主要目标主要目标：防止或延缓：防止或延缓LEADLEAD的发生的发生 纠正不良生活方式，如戒烟、限酒、控制体重、严格控制纠正不良生活方式，如戒烟、限酒、控制体重、严格控制 血糖、血压、血脂等血糖、血压、血脂等 10年心血管风险年心血管风险10%者，不建议应用阿司匹林者，不建议应用阿司匹林 血糖控制目标：餐前血糖在血糖控制目标：餐前血糖在4.44.4- -7.2 7.2 mmolmmol/L/L， 餐后血糖在餐后血糖在10 10 mmolmmol/L/L，HbA1cHbA1c7%7% 血压控制目标：血压控制目标：140/80 mm Hg140/80 mm Hg 血脂控制目标：血脂控制目标：LDL-CLDL-C2.1 2.1 mmolmmol/L/L， 二级预防二级预防目的：目的：缓解症状，延缓缓解症状，延缓LEADLEAD进展进展 在一级预防的基础上，对于有症状的在一级预防的基础上，对于有症状的LEADLEAD患者，建议应用小患者，建议应用小 剂量阿司匹林（剂量阿司匹林（75-100mg)75-100mg) 指导患者运动康复锻炼，时间至少持续指导患者运动康复锻炼，时间至少持续3 36 6个月，以及给予个月，以及给予 相应的抗血小板药物、他汀类调脂药、降压药物及抗凝药物相应的抗血小板药物、他汀类调脂药、降压药物及抗凝药物治疗治疗 对于间歇性跛行患者，除上述治疗外，尚需使用血管扩张药对于间歇性跛行患者，除上述治疗外，尚需使用血管扩张药物如：前列地尔、胰激肽原酶等物如：前列地尔、胰激肽原酶等 糖尿病患者一定要重视糖尿病患者一定要重视LEADLEAD一级和二级预防，我国一级和二级预防，我国自古就强调自古就强调“未病先防未病先防”的思想，而对于糖尿病患者，的思想，而对于糖尿病患者，更多的是应做到更多的是应做到“已病防变已病防变”。一旦发现糖尿病，及早。一旦发现糖尿病，及早治疗，主要是积极控制血糖，并针对糖尿病下肢血管病治疗，主要是积极控制血糖，并针对糖尿病下肢血管病变的各种危险因素，积极进行变的各种危险因素，积极进行LEADLEAD一级和二级预防，以一级和二级预防，以防止和延缓疾病的发生和发展。防止和延缓疾病的发生和发展。三级预防三级预防目的目的：减轻缺血引起的疼痛、促进溃疡愈合、避免因肢体减轻缺血引起的疼痛、促进溃疡愈合、避免因肢体坏死而导致的截肢、提高生活质量坏死而导致的截肢、提高生活质量 三级预防主要是针对慢性严重肢体缺血患者，即临床表现三级预防主要是针对慢性严重肢体缺血患者，即临床表现为静息痛或缺血性溃疡的患者，为静息痛或缺血性溃疡的患者，FontaineFontaine分期在分期在3 3期以上期以上者，应该进行三级预防者，应该进行三级预防 三级预防三级预防外科手术治疗外科手术治疗: :l要求患者能耐受麻醉和手术打击，至少有一条流出道血管要求患者能耐受麻醉和手术打击，至少有一条流出道血管通畅通畅l包括动脉内膜剥脱术、人造血管和（或）自体血管旁路术包括动脉内膜剥脱术、人造血管和（或）自体血管旁路术等等血管血管腔内治疗腔内治疗：l具有微创、高效、可同时治疗多平面病变、可重复性强等具有微创、高效、可同时治疗多平面病变、可重复性强等优点，是目前优点，是目前LEADLEAD的首选治疗方法的首选治疗方法l特别适用于高龄、一般情况差、没有合适的可供移植的自特别适用于高龄、一般情况差、没有合适的可供移植的自体血管以及流出道条件不好的体血管以及流出道条件不好的LEAD患者患者 三级预防流程三级预防流程明确严重肢体缺血可行血运重建不可行血运重建影像检查、MRI、CT择期行血运重建病灶和疼痛稳定疼痛不可耐受、感染播散药物治疗（非手术）截肢临床上做到多学科协作，即首先由糖尿病专科医师评估临床上做到多学科协作，即首先由糖尿病专科医师评估患者全身状况，做到尽可能地降低心血管并发症的发生患者全身状况，做到尽可能地降低心血管并发症的发生同时评估其血管条件，创造经皮血管腔内介入治疗或外同时评估其血管条件，创造经皮血管腔内介入治疗或外科手术治疗条件，血管外科和血管腔内介入治疗医师一科手术治疗条件，血管外科和血管腔内介入治疗医师一起讨论手术方式，做出术中和术后发生心血管事件的抢起讨论手术方式，做出术中和术后发生心血管事件的抢救预案，并且在手术成功后给予随访及药物调整。只有救预案，并且在手术成功后给予随访及药物调整。只有这样，才有最大可能改善糖尿病性这样，才有最大可能改善糖尿病性LEADLEAD患者的血运重建，患者的血运重建，减少截肢和死亡。减少截肢和死亡。THINK YOU!
